Travail prématuré

Le travail est le processus physiologique normal par lequel l’utérus se contracte causant un effacement et une dilatation du col de l’utérus. L’utérus contractant aide aussi le fœtus à descendre dans le pelvis et avec un effort d’expulsion de la mère, le fœtus naît. Le travail se produit normalement entre les semaines 37 et 42 de la grossesse. Le travail qui commence entre les 20^e et 37^e semaines est appelé travail prématuré^{1, 2, 3, 4}.

La date prévue de l’accouchement (DPA) ou la date d’accouchement est donnée pour une grossesse de 40 semaines et est calculée à partir la dernière période menstruelle de la femme ou par ultrasons. Il est important que les femmes obtiennent un calcul précis de leur date d’accouchement précise afin d’orienter les soins obstétricaux appropriés tels que le moment et les interprétations des examens ainsi que la détermination de la période de viabilité en cas de travail prématuré. Il est recommandé que les femmes aient une échographie au premier trimestre pour déterminer l’âge gestationnel, car il s’agit de la méthode la plus précise pour calculer la date d’accouchement⁵.

Le travail prématuré est l’une des principales causes de prématurité⁶. Les bébés prématurés doivent être pris en charge dans un centre de soins tertiaires disposant d’une unité néonatale de soins intensifs de niveau 3 (UNSI). En Ontario, il y a huit de ces installations qui se spécialisent dans les soins aux très grands prématurés (28 semaines et moins) et aux grands prématurés (32 semaines et moins). Les nourrissons qui naissent après 32 semaines et qui pèsent 1 500 g ou plus peuvent être soignés dans une UNSI de niveau 2¹.

Il est possible que les bébés prématurés doivent rester à l’hôpital entre quelques semaines à quelques mois, selon leur âge gestationnel à la naissance, leur état de santé, ainsi que leur progrès et développement. La prématurité les expose au risque de développer des complications médicales pendant leur hospitalisation et plus tard au cours de leur enfance^{1, 4, 6, 7}.

Le taux de mortalité des prématurés dépend de la gestation, de la grossesse et de la naissance, du poids et des morbidités acquises. Les nourrissons nés avant l’âge de viabilité (avant 23 semaines) sont jugés trop petits et immatures pour survivre⁶.

Compte tenu du manque de mesures précises du travail prématuré, les statistiques rapportent les conséquences du travail prématuré (c.-à-d. la prématurité).

La prématurité est considérée comme un problème de santé mondial. Dans les pays à faible revenu, le taux moyen de prématurité est de 12 %, tandis que dans les pays dont les revenus sont plus élevés, le taux est d’environ 9 %. Les États-Unis sont au sixième rang des pays ayant le taux de naissance prématurée le plus élevé au monde^{1, 5, 7}.

Au Canada, le taux de naissance prématurée est demeuré relativement constant à 7,9 % entre 2006 et 2011^{8, 9}. Pour l’année 2011 en Ontario, environ 8,1 % des nourrissons sont nés prématurément, soit 1 bébé sur 12^{8, 9, 10}.

Certains facteurs seraient associés aux variations des taux de naissances prématurées, dont les suivants^{1, 4, 6, 8} :

• Les personnes ayant un faible statut socioéconomique connaissent un taux de naissance prématurée plus élevé.
• Le nombre accru de grossesses multiples au moyen de technologies de reproduction assistée.
• L’âge plus avancé de la mère.
• Les changements au niveau de l’état de santé maternelle.
• Les progrès de la surveillance fœtale prénatale.
• Les progrès technologiques et l’utilisation accrue d’interventions obstétricales.

Plusieurs facteurs seraient associés à un risque accru de travail prématuré ou de naissance prématurée. Certains de ces facteurs sont modifiables tandis que d’autres ne le sont pas^{2, 3, 4, 11, 12, 13, 14}.

Ces facteurs de risque comprennent les suivants :

• Accouchement prématuré antérieur.
• Antécédents de travail prématuré.
• Rupture prématurée des membranes.
• Grossesse multiple.
• Infections périnatales comme la chorioamniotite ou une infection des voies urinaires.
• Certaines infections transmises sexuellement comme la chlamydia, la gonorrhée ou la vaginose bactérienne.
• Infections parodontales.
• Âge de la mère, le risque étant le plus élevé si elle est âgée de moins de 18 ans ou de 35 ans et plus.
• IMC faible ou élevé.
• Faible prise de poids pendant la grossesse.
• Mauvaise nutrition pendant la grossesse.
• Mauvais état de santé.
• Type de travail, par exemple, soulever des objets lourds, stress accru au travail, se tenir debout pendant de longues périodes de temps, travailler en rotation, travailler dans des conditions de températures extrêmes.
• Conditions de vie stressantes, dont la maltraitance ou la violence familiale.
• Tabagisme.
• Usage de drogues illicites.

Dans certains cas, il est impossible d’expliquer pourquoi une femme est en situation de travail prématuré^{2, 4}.

Il est important de noter que ce ne sont pas toutes les femmes en situation de travail prématuré qui auront une naissance prématurée^{2, 4}. De plus, ce ne sont pas toutes les naissances prématurées qui sont attribuables à un travail prématuré. Parfois, la naissance prématurée sera le résultat d’un accouchement sur indication médicale pour des raisons de santé maternelle ou fœtale.⁶

Il est important que toutes les femmes apprennent les signes de travail prématuré et qu’elles consultent un médecin sans délai si elles présentent un de ces signes de travail prématuré^{1, 2, 3, 4}.

Les signes du travail prématuré comprennent les suivants^{1, 2, 3, 4} :

• Des douleurs comme des crampes menstruelles ou des contractions utérines au-delà du degré normal pour chaque femme, ou plus de quatre contractions par heure.
• Des crampes ou des contractions qui sont douloureuses ou qui deviennent de plus en plus douloureuses.
• Des crampes ou des contractions qui persistent, peu importe ce que la femme fait.
• Des saignements vaginaux ou une augmentation des pertes vaginales.
• Rupture de la poche des eaux, un jet de sécrétions vaginales, ou un sous-vêtement ou pantalon mouillé.
• Un mal de dos, une pression rectale, ou une pression vaginale.
• Un sentiment général de ne pas se sentir bien.

Il est important de noter que, parfois, les contractions peuvent être non douloureuses quand une femme est en travail prématuré.

Si le travail prématuré ne peut être empêché en modifiant ou en réduisant les facteurs de risque, le prestataire de soins de santé d’une femme peut être en mesure de retarder ou d’arrêter le processus et d’empêcher, ou au moins de réduire, le risque d’avoir une naissance prématurée^{2, 3, 4}.

L’hospitalisation peut être nécessaire dans certaines circonstances pour une surveillance étroite ou si la naissance prématurée est probable. Il existe des tests et des traitements associés au diagnostic et au traitement du travail prématuré, dont les suivants^{2, 3, 4, 14, 15, 16} :

• Des échographies en série pour évaluer la longueur du col et déterminer la nécessité d’autres traitements, dont un éventuel cerclage du col utérin (fermeture chirurgicale temporaire du col de l’utérus) si moins de 24 semaines.
• Un test de fibronectine fœtale pour détecter la présence de la protéine fibronectine fœtale (FNf) qui peut indiquer un plus grand risque de travail prématuré.
• Des échantillons d’urine, du col utérin, et des échantillons vaginaux pour évaluer la présence d’infections.
• L’administration de stéroïdes pour stimuler la production de surfactant dans les poumons du fœtus et aider à la maturité pulmonaire fœtale. Ces médicaments sont souvent administrés si l’accouchement prématuré est une possibilité.
• L’administration d’autres médicaments pour essayer de ralentir ou d’arrêter la progression du travail prématuré. Cela permet aux stéroïdes suffisamment de temps pour agir.
• L’administration d’antibiotiques pour une infection ou la prophylaxie.

Certains changements du mode de vie ont été largement utilisés pour réduire le risque qu’une femme se retrouve en travail prématuré et également pour éviter d’aggraver l’état². Puisque la recherche médicale dans ce domaine est toujours en cours, les chercheurs sont en train de déterminer l’efficacité ainsi que les risques et les bénéfices pour les femmes qui adoptent ces changements du mode de vie^{15, 16}. Une approche individualisée en matière de soins doit être planifiée pour chaque femme^{15, 16}.

Certaines femmes seront avisées de réduire ou de cesser les rapports sexuels, puisque la stimulation des mamelons et la stimulation génitale peuvent provoquer la libération de l’ocytocine, ce qui provoque des contractions. De plus, les prostaglandines libérées du col de l’utérus et le sperme peuvent provoquer une maturation du col et entraîner le travail prématuré^{15, 17}.

Il peut être recommandé aux femmes de diminuer leurs heures de travail, de travailler à domicile, et d’éviter les déplacements. D’autres peuvent devoir cesser complètement de travailler en fonction de la nature de l’emploi, du niveau de stress généré par le travail, et de leurs problèmes de santé¹¹.

Certains médecins peuvent conseiller aux femmes à risque d’accouchement prématuré un alitement, au cours duquel la femme passe le plus clair de la journée en position assise ou couchée. Certaines femmes seront hospitalisées pour un suivi plus étroit ou pour augmenter le repos^{15, 16, 18}.

Le concept de l’alitement a été contesté dans son efficacité, ses risques et bénéfices; mais il demeure une recommandation assez répandue pour la prévention ou la prise en charge du travail prématuré^{15, 16, 18}.

Parfois, malgré tout le soin médical prodigué, il est impossible d’arrêter le travail de façon sécuritaire ou efficace, et la naissance d’un nouveau-né prématuré aura lieu^{15, 16}.

Bien que les naissances prématurées ne peuvent pas toutes être évitées, il existe certaines approches claires, fondées sur des preuves qui sont universelles telles que^{2, 3, 4, 14, 16} :

• Conseiller aux femmes de recourir aux soins prénataux au début de la grossesse.
• Encourager les femmes à réduire le tabagisme ou à cesser de fumer et à arrêter de prendre des drogues illicites.
• Encourager les femmes à déterminer et à gérer les facteurs de stress dans leur vie. Le stress peut être lié à leurs relations, à leur famille ou au travail.
• Conseiller les femmes sur les risques d’ITS et des pratiques sexuelles sûres.
• Favoriser l’identification et le traitement précoces des infections, en particulier les infections des voies urinaires.
• Encourager les femmes à avoir une alimentation saine pendant la grossesse et à maintenir une prise de poids adéquate.
• Conseiller aux femmes d’avoir une bonne hygiène bucco-dentaire et de visiter le dentiste au cours de la grossesse.
• Conseiller à toutes les femmes enceintes de se renseigner sur les signes et les symptômes du travail prématuré.
• Conseiller à toutes les femmes enceintes d’obtenir des soins médicaux si elles présentent des signes ou des symptômes de travail prématuré.

Envisager de recommander les femmes vers des ressources externes, si l’on craint pour leur risque de travail prématuré, leur capacité à reconnaître les signes et les symptômes, ou si elles éprouvent de la difficulté au niveau de la prise en charge de la grossesse, y compris :

• Les femmes qui ont eu auparavant un travail prématuré ou une naissance prématurée.
• Les femmes actuellement à risque de travail prématuré.
• Les femmes qui constatent tout signe ou tout symptôme de travail prématuré.
• Les femmes qui déterminent qu’elles peuvent être à risque de travail prématuré.
• Les femmes traitées pour un travail prématuré à la maison ou à l’hôpital.

Les femmes qui ont besoin d’aide supplémentaire au-delà des services d’éducation prénatale doivent être encouragées à communiquer avec l’une des ressources suivantes :

• Hôpital (surtout si elles présentent des signes ou des symptômes de travail prématuré).
• Leur prestataire de soins de santé (obstétricien, médecin de famille, infirmière praticienne ou sage-femme).
• Leur bureau local de santé publique.
• Service Canada (assurance-emploi).
• Cliniques hospitalières ou cliniques communautaires pour la prise en charge de la santé mentale ou du stress.

Les femmes qui éprouvent des signes ou symptômes de travail prématuré doivent se rendre à l’hôpital pour une évaluation immédiate.