Tabagisme

Le tabagisme en période périnatale est la consommation de produits contenant du tabac durant la grossesse et la période postpartum. Ce document traite également de l’exposition à la fumée secondaire et tertiaire durant la même période.

Selon l’Enquête de surveillance de l’usage du tabac au Canada (ESUTC), la plus récente enquête nationale publiée en 2012, 22,8 % des femmes canadiennes âgées de 20 à 24 ans et 4,8 % de celles âgées de 25 à 44 ans ont déclaré avoir fumé durant leur plus récente grossesse¹. Fait intéressant, l’Enquête canadienne sur l’expérience de la maternité (2009) indique que le pourcentage de femmes fumant quotidiennement ou occasionnellement est passé de 22,0 % avant la grossesse à 10,5 % durant le dernier trimestre de grossesse².

En ce qui concerne l’Ontario, les données du Better Outcome Registry and Network (BORN) 2010 – 2011 de l’Ontario ont montré que le pourcentage des mères ontariennes déclarant avoir fumé durant la grossesse à 20 semaines de gestation ou plus était de 9,0 %³.

Plusieurs facteurs peuvent influer sur le tabagisme durant la grossesse :

• Des conditions socio-économiques défavorables et un faible niveau d’éducation sont souvent associés au tabagisme pendant la grossesse⁴.
• Des problèmes mentaux concomitants, la violence familiale ou un traumatisme passé⁴.
• L’abus de plusieurs substances toxiques⁵.
• Le pourcentage de jeunes femmes qui fument durant la grossesse est plus élevé que celui de femmes plus âgées, particulièrement parmi les femmes de moins de 25 ans⁶.
• Avoir un partenaire fumeur augmente la probabilité que la femme fume pendant la grossesse, ou rechute après l’accouchement⁷.
• Les femmes ont moins tendance à fumer durant leur première grossesse que lors des grossesses suivantes⁸.

Bon nombre de futurs parents ne se rendent pas compte des effets du tabagisme par la mère ou le partenaire sur la santé de la mère et de l’enfant⁹. Les femmes et leur partenaire peuvent comprendre que le tabagisme nuit à la santé de la mère et du fœtus, mais ils n’en connaissent pas toujours les conséquences précises sur la santé, ni comment ces dernières se produisent. Il est important que les prestataires de soins de santé utilisent une approche axée sur les femmes en discutant des risques du tabagisme sur la santé de la femme, puis qu’ils passent en revue les risques que le tabac présente pour la grossesse, le fœtus et le nourrisson^{4, 10}.

Une méthode de renoncement au tabac axée sur les femmes est la meilleure pratique du genre, car elle réduit l’accent mis sur la grossesse comme seule raison d’arrêter de fumer⁴. Les femmes sont alors motivées d’arrêter pour leur propre santé et non seulement pour celle de leur enfant¹¹.

Les effets du tabac sur la santé dépendent de la dose ingérée. Il n’y a pas de seuil en deçà duquel la consommation ne présente aucune nocivité pour la femme enceinte et le fœtus. Autrement dit, si l’on fume moins qu’un certain nombre de cigarettes, cela ne signifie pas qu’il n’y a aucun risque pour la santé. Il est donc fortement conseillé aux femmes de ne pas fumer durant la grossesse⁴.

Les femmes fumeuses sont plus susceptibles de souffrir de problèmes menstruels, de problèmes de fertilité, de ménopause précoce et elles présentent des risques plus élevés de développer des cas de cancer, de dépression, de maladies cardiovasculaires, d’arthrite rhumatoïde, d’ostéoporose et d’autres complications au niveau de la santé¹². De plus, le tabagisme durant la grossesse réduit le taux d’absorption de vitamines dans le corps, en particulier celui du plasma en acide folique, vitamine B6 et vitamine C⁸. Ces nutriments sont essentiels à la santé de la femme et à son système immunitaire. Il a été démontré que le taux de vitamines dans le sang remonte très vite après l’arrêt de la consommation de tabac¹³.

Comparées aux femmes qui ne fument pas, celles qui fument durant la grossesse courent plus de risques de subir les complications suivantes^{9, 14, 15, 16} :

• Avortement spontané.
• Grossesse extra-utérine.
• Placenta prævia.
• Décollement du placenta. Ce risque augmente proportionnellement au nombre de cigarettes consommées.
• Rupture prématurée des membranes avant le terme de la grossesse. Ce risque est multiplié par trois avant la 34^esemaine de gestation.
• Accouchement avant terme. La naissance avant terme est associée à d’autres complications possibles (par ex., problèmes respiratoires, de prise alimentaire, etc. pour le bébé).
• Retard de croissance intra-utérin (RCIU).
• Morbidité (par ex., admissions en unités néonatales de soins intensifs) et mortalité infantiles.
• Accouchement d’un mort-né.

Le fœtus est exposé aux composants de la cigarette (y compris la nicotine et le monoxyde de carbone) in utero, par passage placentaire. Cela peut se produire par inhalation directe (quand la femme enceinte fume) ou indirecte (quand celle-ci est exposée à la fumée secondaire)^{10, 15}.

Il y a différentes explications qui démontrent comment la fumée de cigarette peut être nocive pour le fœtus^{10, 15} :

• Les molécules de monoxyde de carbone s’attachent à l’hémoglobine, réduisant la capacité du sang à transporter de l’oxygène. Cela à son tour réduit le taux d’oxygène dans le tissu fœtal (hypoxie intra-utérine).
• La nicotine entraîne la vasoconstriction des vaisseaux sanguins de l’utérus et du placenta, réduisant la circulation sanguine vers le placenta, diminuant le volume d’oxygène et de nutriments qui parviennent au fœtus (vasoconstriction artérielle).

Les bébés dont la mère a fumé durant leur grossesse sont plus susceptibles de présenter les signes suivants :

• Avoir un poids insuffisant à la naissance (peser moins de 2 500 g, ou 5 lb 8 oz)¹⁷. Une femme qui donne naissance à un enfant au poids insuffisant est plus susceptible de subir des complications durant l’accouchement et le bébé court plus de risques d’avoir des problèmes de santé et de développement¹⁸. Les bébés dont les mères ont fumé durant la grossesse pèsent en moyenne 200 à 250 g de moins que les bébés de mères non fumeuses¹⁷.
• Présenter des malformations congénitales (par ex. des fentes labio-palatines) et avoir le tissu cérébral et pulmonaire endommagé¹⁵.
• Avoir un risque plus élevé de syndrome de mort subite du nourrisson. Le tabagisme durant la grossesse (y compris l’exposition à la fumée secondaire) représente parmi les facteurs les importants de syndrome de mort subite du nourrisson^{14, 15}.

Le tabagisme durant la grossesse peut également influer sur le comportement de l’enfant à long terme. Il existe des données probantes qui suggèrent que les enfants de femmes ayant fumé durant la grossesse sont plus susceptibles d’avoir des troubles d’apprentissage et des problèmes comportementaux^{19, 20, 21}.

Le tabagisme durant la grossesse peut aussi nuire à la santé de l’enfant. Les enfants sont plus susceptibles de souffrir les problèmes suivants^{15, 22} :

• Maladies respiratoires (par ex., asthme, pneumonie, bronchite).
• Maladies infantiles (par ex., otites).
• Allergies infantiles.

La fumée secondaire est un produit complexe, constitué de 7 000 composés chimiques diffusés dans l’air lorsqu’une cigarette est allumée. Au moins 70 de ces produits chimiques se retrouvent dans la fumée secondaire et sont cancérigènes¹⁴.

La fumée de tabac se retrouve à la maison dans la poussière et sur les surfaces contaminées, même quand les cigarettes ont été allumées des jours, voire des semaines, auparavant. Si l’on fume à l’extérieur, la fumée de cigarette peut aussi pénétrer à l’intérieur des maisons par les vêtements, la peau et la poussière²⁴.

Ce type de résidu de fumée de tabac est appelé fumée tertiaire. On pense que la fumée tertiaire réagit avec les polluants domestiques courants pour former des substances toxiques cancérigènes. La fumée tertiaire s’adhère aux meubles, aux tissus, à la literie, aux tapis, à la poussière et à d’autres surfaces. Les enfants ont des risques élevés d’exposition à la fumée tertiaire quand ils inhalent, ingèrent ou touchent des surfaces ou substances contenant des composants de la fumée tertiaire²³.

Les faits suivants ont été documentés²⁵ :

• La fumée de cigarette se déplace d’une pièce à l’autre, même quand les portes sont fermées.
• L’ouverture d’une fenêtre dans une chambre ou dans une voiture n’est pas une mesure suffisante pour se débarrasser de la fumée. En fait, cela peut générer un retour d’air qui ramène la fumée à l’intérieur.
• Les systèmes de ventilation (par ex., hottes de cuisine et ventilation de la salle de bain) ne suffisent pas à faire disparaître la fumée de cigarette. Ils sont conçus pour limiter l’accumulation de monoxyde de carbone et réduire l’odeur de la cigarette.
• Fumer dans un espace confiné (par ex., dans la voiture) augmente la concentration de substances chimiques toxiques produites par la fumée de cigarette.

Conséquences pour la femme

Pour une femme, autant que pour l’ensemble de la population, la présence de fumée de cigarette dans l’environnement augmente les risques de²⁶ :

• Problèmes respiratoires.
• Crises d’asthme.
• Infarctus.
• Cancer du poumon.
• Cancer du sein.

Conséquences sur la grossesse

Les femmes enceintes exposées à la fumée de cigarette durant la grossesse présentent un risque plus élevé de²⁶ :

• Fausse couche.
• Retard de croissance intra-utérin du fœtus.
• Accouchement avant terme.

Conséquences pour l’enfant

Les méfaits de la fumée secondaire sont plus importants pour les jeunes enfants que sur les adultes. En fait, étant donné que leurs poumons sont encore en croissance et qu’ils sont plus petits que ceux des adultes, les jeunes enfants respirent à une cadence plus rapide et inhalent donc un volume plus important de substances toxiques^{22, 23}.

Après la naissance, les enfants passent plus de temps à l’intérieur qu’à l’extérieur de la maison, sont en contact avec la poussière et des objets contaminés par la fumée de cigarette (fumée tertiaire) et ont un contact répété avec leurs parents et autres membres de leur famille qui fument. Ils portent aussi souvent les mains et d’autres objets dans leur bouche^{23, 26}.

Comparativement à un enfant qui vit dans un environnement sans fumée, un enfant qui est exposé à la fumée de cigarette est plus susceptible de souffrir de²⁶ :

• Poids insuffisant à la naissance.
• Risque plus élevé de syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN). L’exposition à la fumée secondaire est l’un des plus importants facteurs de risque connus de ce syndrome.
• Asthme.
• Otites.
• Infection des voies respiratoires supérieures et inférieures, comme la bronchite ou la pneumonie.

Il est fortement conseillé, pour la santé de la femme prévoyant une grossesse, ou enceinte, et celle de son fœtus, que celle-ci ne soit pas exposée à la fumée secondaire.

Afin de réduire l’exposition à la fumée secondaire, il est préférable d’interdire la consommation de cigarette à la maison et dans la voiture²⁷.

Les règles régissant la maison devraient comprendre²⁸ :

• Pas de consommation de cigarette ou de produits du tabac à la maison, que ce soit par les occupants ou les visiteurs.
• La zone fumeurs devrait se trouver loin de la maison.
• Les fenêtres et les portes de la maison ou de la voiture doivent être fermées si l’on fume à l’extérieur.

En plus de créer un milieu de vie plus agréable, cette mesure d’interdiction de fumer a des effets bénéfiques sur le comportement des fumeurs. Une revue des études publiées en 2010 a montré que l’interdiction totale de fumer à l’intérieur de la maison est plus efficace que l’interdiction partielle²⁷. Les adultes fumeurs fumeront moins de cigarettes par jour et auront un plus grand désir d’arrêter de fumer²⁹.

Le renoncement au tabac représente un défi personnel pour la femme enceinte. Pour de nombreuses femmes, la grossesse est l’occasion d’arrêter de fumer^{30, 31}, principalement en raison des méfaits du tabac sur la santé du bébé. Il est important de considérer le tabagisme comme une dépendance qui doit être traitée comme telle, pas seulement au cours de la grossesse et pas seulement pour la santé du fœtus^{4, 10}.

Une femme enceinte qui souhaite arrêter de fumer doit tout d’abord le faire pour elle-même, ce qui aura un effet bénéfique sur la santé de l’enfant. Il est à noter que la motivation d’arrêter de fumer peut changer au cours de la grossesse¹⁰. Par exemple, une femme peut devenir plus motivée d’arrêter de fumer quand elle commence à sentir bouger le fœtus qu’elle porte.

Pour d’autres, le processus de renoncement au tabac peut s’avérer plus difficile en raison de conditions socio-économiques précaires, ou encore le tabagisme n’est pas le seul problème de santé auquel elles font face durant la grossesse¹⁰.

Bien que le renoncement au tabac aussi tôt que possible durant la grossesse est préférable pour la santé de la femme enceinte et celle du fœtus, il est important de reconnaître qu’il existe plusieurs étapes de préparation à l’arrêt de consommation du tabac. Toutes les femmes ne parviendront pas à arrêter complètement de fumer durant leur grossesse et même, toutes ne le souhaiteront pas⁴. Certaines viseront la réduction du nombre de cigarettes qu’elles fument quotidiennement, et y parviendront peut-être. La réduction des méfaits peut signifier de courtes périodes d’abstinence durant la grossesse et pendant le mois précédant l’accouchement, tout en continuant de suivre d’autres mesures bénéfiques pour la santé, comme la pratique de l’exercice physique et l’amélioration de la nutrition⁴.

Les messages en matière de réduction des méfaits devraient être utilisés avec précaution pendant la grossesse.

Quand une personne renonce au tabac, elle souffre généralement de symptômes de sevrage. La nicotine contenue dans les cigarettes cause une dépendance physique et psychologique, et quand l’organisme n’obtient plus de nicotine, il présente des symptômes ou des signes indiquant la réduction du taux de nicotine dans le sang¹⁰. Bien que les symptômes de sevrage soient désagréables, ils font partie du processus de renoncement au tabac et nul n’est besoin de s’en inquiéter. Il s’ensuit qu’il faut rassurer les femmes enceintes en leur expliquant que le renoncement au tabac durant la grossesse ne causera aucun dommage à leur grossesse ou au fœtus qu’elles portent¹⁰.

Le tableau ci-dessous indique les principaux symptômes de sevrage, leur durée habituelle et les mesures à prendre pour les atténuer^{32, 33}.

Les aides pharmacologiques peuvent aider à atténuer les symptômes de sevrage et les états de manque qui accompagnent le renoncement au tabac¹⁰. Elles se répartissent en deux catégories de médicaments : 1) les thérapies de substitution de la nicotine et 2) le chlorhydrate de bupropion HCL et le tartrate de varénicline.

Thérapies de substitution de la nicotine

Les thérapies de substitution de la nicotine (TSN) sont des produits qui libèrent suffisamment de nicotine dans le sang pour permettre aux fumeurs qui tentent de renoncer au tabac de contrôler les symptômes du sevrage¹⁰.

Les TSN contiennent de plus faibles quantités de nicotine que la cigarette et ne créent aucune dépendance. De plus, ils ne contiennent aucune des autres substances qui composent la fumée de cigarette³⁴.

Cependant, une étude récente a démontré que les thérapies de substitution de la nicotine ne seraient pas aussi efficaces durant la grossesse et n’entraîneraient pas de taux accrus de renoncement au tabac durant la grossesse¹².

Les TSN comprennent les produits suivants :

• Timbres transdermiques de nicotine (les timbres transdermiques peuvent adhérer à la peau et libèrent de la nicotine sous la peau).
• Gommes à mâcher à la nicotine.
• Pastilles à la nicotine.
• Inhalateur à la nicotine (qui ressemble à une cigarette en plastique, à travers laquelle la nicotine est absorbée par la bouche et la gorge).
• Vaporisateur de nicotine.

Chlorhydrate de bupropion et tartrate de varénicline (médicaments sur ordonnance)

Le chlorhydrate de bupropion (vendu sous le nom de Zyban©) est un médicament initialement conçu pour traiter la dépression. Sans nicotine, il accroît la capacité à résister aux envies de fumer en atténuant les symptômes de sevrage et les envies de nicotine. Il agit sur les neurotransmetteurs du système nerveux central, mais son propre mécanisme d’action n’est pas entièrement établi³⁵.

Le tartrate de varénicline (vendu sous le nom de Champix^©) agit de deux manières différentes :

• Il agit comme la nicotine, ce qui soulage les symptômes de sevrage et permet d’atténuer les envies.
• Il agit contre la nicotine en bloquant les récepteurs dans le cerveau qui réagissent à la nicotine, diminuant de cette manière les effets agréables du tabagisme³⁵.

L’usage du chlorhydrate de bupropion n’est pas interdit aux femmes enceintes; aucun effet nuisible sur la santé du fœtus n’a été observé. L’usage du chlorhydrate de bupropion devrait être guidé par une évaluation des avantages et des risques potentiels lors d’une consultation avec un prestataire de soins de santé^{34, 38, 39}.

L’usage du tartrate de varénicline n’est pas conseillé durant la grossesse ou l’allaitement, car les données sur son efficacité et ses éventuels effets tératogéniques auprès des femmes enceintes ou allaitantes sont insuffisantes^{34, 38, 39}.

On estime que le pourcentage de mères qui renoncent au tabac durant la grossesse et qui recommencent à fumer après l’accouchement se situe entre 50 % et 70 %^{4, 40}. Certains facteurs prédisposent la femme à rechuter, comme la présence d’un partenaire qui fume, un manque de soutien social et des difficultés après la naissance du bébé (comme le stress, la dépression postpartum, même la prise de poids) ^{4, 40}.

La rechute est courante. La plupart des gens qui tentent de renoncer au tabac rechuteront trois à quatre fois avant d’y parvenir pour de bon.

En vue de réduire les risques de rechute, la femme peut mettre en œuvre certaines stratégies lorsqu’elle se trouve dans une situation stressante ou si elle souffre de fortes envies de fumer. Ces stratégies comprennent les suivantes :

• Rechercher du soutien auprès d’un membre de la famille.
• Trouver des moyens de se détendre ou de faire passer l’envie de fumer.
• Faire des activités physiques.
• Parler avec son prestataire de soins sa santé pour trouver une stratégie de renoncement au tabac et étudier le recours possible à des aides pharmacologiques.
• Rechercher de l’aide auprès de plusieurs ressources disponibles en Ontario en contactant les services de santé publique locaux afin de repérer dans la communauté des groupes d’aide au renoncement au tabac.

Les femmes fumeuses courent un plus grand risque de provoquer le sevrage prématuré de leurs nourrissons. Le soutien que les femmes reçoivent durant la grossesse et les premières semaines après l’accouchement peut les aider à continuer l’allaitement⁴².

Quand une femme décide de renoncer au tabac, cela peut avoir des conséquences inattendues, comme l’isolement de son réseau social. De même, les négociations autour de l’instauration d’un environnement sans fumée peuvent engendrer des conflits au sein du couple ou avec les amis ou les membres de la famille⁴¹.

On ne doit pas présumer que toutes les femmes sont capables de discuter de leur consommation de tabac avec leur partenaire (ou que cela leur est possible) sans risquer de créer un conflit⁴¹. Pour certains couples, le partage d’une cigarette est considéré comme un moment d’intimité et fait partie de leur routine quotidienne. Pour de plus amples informations, voir le document Lutter contre l’usage du tabac avec les femmes et leur famille dans la section Ressources et liens.

L’allaitement constitue l’alimentation optimale pour tous les nourrissons, même si leur mère fume. Bien que des résidus du tabac passent dans le lait maternel, les effets protecteurs à long terme de l’allaitement dépassent de loin tout effet nuisible du tabac sur la santé du bébé^{43, 44, 45, 46}.

Pour aider à réduire l’exposition du nourrisson aux résidus du tabac, en plus des stratégies qui ont été mentionnées, les précautions suivantes sont suggérées :

• Ne pas fumer pendant la tétée.
• Il est préférable de fumer après la tétée, idéalement, deux heures minimum avant la prochaine tétée, afin de laisser le temps à votre corps d’expulser les métabolites du tabac qui se trouvent dans le lait maternel. Si le bébé signale qu’il a faim avant que les deux heures ne soient passées, on encourage la mère à l’allaiter aussitôt, plutôt que de le faire attendre.

Les prestataires d’éducation prénatale se trouvent dans une excellente position pour promouvoir le renoncement au tabac. Toute femme qui souhaite arrêter de fumer ou qui exprime de la déception quant à ses tentatives infructueuses d’arrêter de fumer peut être recommandée aux services mentionnés ci-dessous. En raison du taux élevé de rechute après l’accouchement chez les femmes qui renoncent au tabac ainsi que du lien établi entre le tabagisme et le sevrage prématuré, les prestataires d’éducation prénatale doivent aborder le besoin de soutien continu après la naissance du bébé.

L’Ontario dispose d’un réseau de ressources visant à soutenir les gens dans leurs tentatives de renoncer au tabac. Ces services comprennent des conseils par assistance téléphonique et d’autres ressources variées. Pour de l’assistance individuelle ou en groupe, consulter votre bureau local de santé publique pour plus d’information. Les professionnels sont encouragés à recommander les femmes enceintes qui veulent arrêter de fumer à des ressources spécialisées qui pourront leur offrir une évaluation et un suivi adéquat.

Pour en savoir plus sur les diverses ressources d’aide au renoncement au tabac, à la fois pour des clients ou des professionnels, les professionnels sont encouragés à consulter la section Ressources et liens pour y trouver d’autres documents, ainsi que l’ annexe, qui présente un exemple d’approche pour traiter les femmes enceintes.