Violence

La violence familiale est un enjeu mondial de santé publique pour les femmes et les enfants^{1, 2}. La Direction générale de la condition féminine de l’Ontario définit la violence familiale comme suit :

« La violence familiale est un type de comportement adopté par une personne pour exercer du pouvoir et du contrôle sur une autre personne avec qui elle vit ou a vécu une relation intime. Ce type de comportement peut inclure la violence physique, l’intimidation psychologique, sexuelle et émotionnelle, la violence verbale, des épisodes de traque, de même que l’utilisation de dispositifs électroniques en vue d’harceler et de contrôler³. »

La violence à caractère sexuel est une expression générale qui décrit toute forme de violence, physique ou psychologique, infligée par des moyens sexuels ou dans un but sexuel. Cette violence revêt différentes formes, notamment l’abus sexuel, l’agression sexuelle, le viol, l’inceste, les abus sexuels commis sur des enfants et le viol durant un conflit armé. Cette expression englobe également le harcèlement sexuel, le harcèlement criminel, l’attentat à la pudeur ou l’exposition sexualisée, des images sexuelles dégradantes, le voyeurisme, le cyberharcèlement, le trafic et l’exploitation sexuelle⁴.

La violence peut se manifester de nombreuses façons qui peuvent exister indépendamment l’une de l’autre ou se produire simultanément comme décrit ci-dessous^{5, 6, 7}.

• La violence psychologique et verbale, comme les insultes, l’humiliation, le contrôle sur la vie quotidienne et les activités sociales, les menaces ou le harcèlement.
• La violence physique, notamment sous la forme de coups de poing, de coups de pied, de morsures, de brûlures, de menaces avec une arme.
• La violence sexuelle, telle que les relations sexuelles forcées, les pratiques sexuelles non désirées, ou le refus d’utiliser (ou de permettre l’emploi) de contraception.
• L’exploitation économique, dont l’absence d’accès au revenu familial, le manque d’indépendance financière ou l’absence de participation aux décisions économiques du foyer.

La violence conjugale se produit entre deux personnes liées par un lien qui est ou était amoureux. Cela la rend parfois plus difficile à reconnaître et rend plus difficile de mettre fin à la violence en quittant le partenaire violent⁸. La majorité des cas de violence familiale est perpétrée par un homme contre une partenaire féminine, mais elle peut également être de la violence perpétrée par une femme contre un partenaire masculin. La violence se produit également dans les relations de même sexe et peut être perpétrée par l’un ou l’autre des partenaires.

Une étude canadienne par Janssen et collègues (2003) a révélé que parmi les 4 750 femmes qui ont donné naissance à un bébé vivant, 1,2 % ont déclaré avoir subi des actes de violence physique de la part de leur partenaire amoureux pendant la grossesse et 1,5 % des femmes ont déclaré avoir eu peur de leur partenaire au cours de la même période¹⁰.

Plus récemment, L’Enquête sur les expériences de la maternité canadienne (EEM) a posé aux femmes plusieurs questions concernant leur grossesse et les soins périnataux, dont des questions spécifiques sur la violence (physique ou sexuelle) qu’elles ont pu avoir subie au cours des deux années précédentes¹¹. En Ontario, parmi les femmes interrogées, 9,4 % ont déclaré avoir subi un ou plusieurs actes de violence au cours des deux années précédentes, et la violence a eu lieu avant, pendant et après la grossesse. Les types de violence signalés le plus fréquemment ont été d’être poussée, empoignée, ou bousculée d’une manière qui pourrait avoir causé des blessures¹¹.

Il existe peu de données rapportées sur la prévalence de la violence psychologique, verbale, sexuelle, ou de l’exploitation économique pendant la grossesse; il est difficile d’estimer l’ampleur de ces formes de violence au cours de cette période. Celles-ci coexistent souvent avec la violence physique et ont des effets considérables sur la femme et sur la santé de son enfant à naître.

Le gouvernement de l’Ontario a élaboré deux plans d’action pour atténuer les effets négatifs de la violence familiale :

• Le Plan d’action contre la violence familiale de l’Ontario¹².
• Le Plan d’action contre la violence à caractère sexuel de l’Ontario¹³.

Le tableau ci-dessous présente quelques-uns des signes et symptômes qui pourraient indiquer qu’une femme est victime de violence1^{, 2, 5, 6, 7, 14}. La liste n’est pas exhaustive et ne s’applique pas uniquement à la violence pendant la grossesse.

Remarque : Plusieurs de ces signes ne sont pas associés exclusivement à la violence par un partenaire intime et pourraient être associés à d’autres types de problèmes.

D’autres signes qui pourraient indiquer la présence de violence familiale comprennent :

• Blessures ne correspondant pas aux explications données.
• Retard dans l’accès aux soins prénataux (réticence de la part de la femme ou imposée par le partenaire)^{15, 16}.

Il est important de noter que les blessures physiques ne sont pas le seul indicateur ou l’indicateur le plus courant de violence familiale. Souvent, une femme qui est victime de violence familiale développe des troubles psychosomatiques présentant des symptômes pour lesquels des causes médicales identifiables sont rarement trouvées.

Le principal facteur de prédiction de violence pendant la grossesse est l’existence de la violence dans la relation avant la grossesse. Cependant, il est important de se rappeler que la violence familiale est un phénomène complexe qui est difficile à prédire et qui est expliquée par l’interrelation entre plusieurs facteurs1^{, 2, 5, 6, 7, 17}. Le simple fait qu’une femme présente un ou plusieurs facteurs de risque associés au fait d’être une victime de violence familiale ne signifie pas nécessairement qu’elle est ou sera victime de violence familiale dans sa vie.

Est-ce que les femmes sont plus susceptibles d’être victimes de violence pendant la grossesse?

Plusieurs études relient la grossesse à un risque accru de violence et certaines suggèrent que la grossesse peut diminuer le risque de violence^{18, 19, 20, 21, 22}. Le risque de violence est difficile à prédire avec une certitude absolue. Néanmoins, la grossesse est une période de vulnérabilité pour les femmes, en particulier celles qui ont été victimes de violence auparavant. Les conséquences de la violence pendant la grossesse sont considérables pour la femme, l’enfant à naître, ainsi que la grossesse20^{, 23, 24, 25}.

La période périnatale offre une occasion importante pour la prévention et l’intervention, puisque les femmes ont tendance à voir des prestataires de soins de santé le plus souvent pendant la grossesse et dans la période post-partum. Elles peuvent être plus réceptives aux messages de santé ou à divulguer l’occurrence de violence pendant cette période.

Qu’en est-il après la grossesse?

La violence arrête rarement après la naissance. En fait, les données montrent qu’elle augmente souvent pendant la période post-partum²⁶, principalement en raison du degré de stress des nouveaux parents. Ce stress, associé avec un bébé qui pleure, le manque de sommeil, et des difficultés d’adaptation à la parentalité, peut contribuer à un risque accru de violence dans la relation.

Qu’en est-il après une séparation ou un divorce?

La violence peut également se produire après la séparation ou le divorce. Un ex-partenaire peut continuer à violenter et harceler, même après que la relation soit terminée.

Le tableau ci-dessous dresse une liste des principaux facteurs qui augmentent le risque d’une femme de subir de la violence familiale à n’importe quel moment de sa vie²⁷.

L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a déclaré ce qui suit dans son Rapport mondial sur la violence et la santé² :

1. Plus la violence est grave, plus l’impact sur la santé physique et mentale de la victime est profond.
2. Les répercussions de différents types et de multiples épisodes de violence semblent être cumulatives.
3. Les effets de la violence peuvent persister longtemps après que celle-ci ait cessé.

Le tableau ci-dessous, tiré de la Déclaration de consensus sur la violence exercée par le partenaire intime par La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC), énumère certains des effets possibles sur la santé de la violence au cours de la vie d’une femme.

En plus des nombreux effets sur la santé de la violence décrits ci-dessus, il existe des effets significatifs de la violence pendant la grossesse. Ceux qui sont propres à la grossesse sont décrits dans le tableau ci-dessous; les listes ne sont pas exhaustives. On devrait également inclure le syndrome de stress post-traumatique (SSPT)^{28, 29, 30} et considérer les effets de la violence sur le nouveau-né, ainsi que sur l’attachement et l’allaitement maternel³¹.

Les femmes qui subissent la violence familiale souffrent souvent de dépression (prénatale, ou post-partum) et d’autres problèmes de santé mentale^{32, 33, 34, 35}. Les prestataires de soins de santé doivent en tenir compte, ainsi que les conséquences physiques de la violence.

Violence et stress

Le fait de subir de la violence peut causer un stress important. En retour, ce stress a des effets directs et indirects sur la santé d’une femme enceinte. Le stress déclenche la libération de cortisol dans l’organisme. À des niveaux fréquents et très élevés, le stress peut avoir de nombreux effets négatifs sur la santé, dont l’augmentation de la tension artérielle, l’affaiblissement de l’immunité, une baisse des performances cognitives, et une modification du métabolisme du glucose. Le stress de subir de la violence peut également mener à la dépression ainsi qu’à d’autres problèmes de santé mentale.

Violence et syndrome de stress post-traumatique

Dans certains cas, le stress peut causer le syndrome de stress post-traumatique (SSPT). Il s’agit un trouble anxieux qui peut apparaître après l’exposition à un événement particulièrement traumatisant comme un acte de violence.

Le SSPT présente des symptômes psychologiques et psychiatriques ainsi que des conséquences physiques³⁶. La prévalence estimée du SSPT au cours de la vie chez les femmes qui ont été victimes de violence varie considérablement d’une étude à l’autre, allant de 33 % à 92 %28^{, 30}.

Les bébés de femmes pendant la grossesse ont un risque accru de :

• Faible poids à la naissance23.
• Naissance prématurée24.
• Besoin de soins médicaux continus après la naissance15.
• Attachement et liens maternels altérés.
• Durée raccourcie d’allaitement maternel^31,44.
• Syndrome du bébé secoué/traumatisme crânien non accidentel.

Le syndrome du bébé secoué (SBS) se produit quand un nouveau-né, ou un jeune enfant, est secoué violemment. Les blessures typiques incluent des hémorragies intracrâniennes ou rétiniennes, et des fractures aux côtes et aux extrémités des os longs³⁷. On estime qu’entre 7 et 30 % des bébés qui sont victimes du SBS meurent, et lorsqu’ils y survivent, 30 % à 50 % d’entre eux développeront des troubles neurologiques ou cognitifs importants³⁸.

Les enfants exposés à la violence familiale grandissent dans un climat de peur, d’anxiété, d’agressivité, et de contrôle où ils sont plus susceptibles de :

• Subir des conflits de fidélité.
• Subir de la violence (verbale, physique, psychologique, sexuelle).
• Avoir des problèmes de santé physique (par exemple, maux de tête, maux d’estomac, perte d’appétit, perte de poids).
• Avoir des problèmes de santé mentale (par exemple, dépression, faible estime de soi, anxiété et syndrome de stress post-traumatique).
• Être agressifs.
• Avoir des problèmes de comportement (par exemple, hyperactivité, comportement antisocial et comportement délinquant).
• Devenir socialement isolés.
• Avoir de piètres capacités de communication et de résolution de conflits.
• Éprouver de la difficulté à l’école.

Répéter certains comportements violents dans leurs relations avec les adultes^{39, 40, 41}

Les enfants sont très sensibles au milieu familial dans lequel ils vivent, et ils apprennent par imitation. Lorsque les enfants sont témoins de violence entre leurs parents, ils peuvent apprendre à se comporter de la même manière avec les autres.

Pour d’autres ressources sur les effets de la violence familiale sur les enfants, voir le document de Baker et Cunningham (2005) Through a new lens : Seeing woman abuse in the life of a young child. A learning module for early childhood education programs disponible à l’adresse http://www.lfcc.on.ca/en-francais/.

Si une femme enceinte dit qu’elle est victime de violence

Il est recommandé que les professionnels de la santé travaillent avec la femme pour établir un plan pour sa sécurité5^{, 6, 14}. Discuter avec les femmes au sujet du comportement sécuritaire améliore l’adoption de ces comportements⁴². Ce plan personnalisé peut comprendre, entre autres :

• Une évaluation du danger pour sa sécurité et celle de son bébé ou de ses enfants (par exemple, « Vous sentez-vous à l’aise de rentrer à la maison aujourd’hui? »).
• Des informations sur les comportements liés à la sécurité.
• Des informations sur le rôle des organismes de protection de l’enfance.
• Des informations sur les ressources locales disponibles et leurs coordonnées.

Pour plus d’informations sur la planification de la sécurité, consulter le document de l’Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario (RNAO) Woman Abuse : Screening, Identification and Initial Response Best Practice Guideline et/ou le document de la SOGC intitulé Déclaration de consensus sur la violence exercée par le partenaire intime sous Directives professionnelles dans la section Ressources et liens.

Si une femme enceinte répond qu’elle n’est pas victime de violence dans sa relation ou qu’elle ne souhaite pas en discuter

On suggère que les prestataires de soins de santé renforcent le lien de confiance. Quelques exemples de formules qui peuvent renforcer le lien de confiance comprennent les suivantes⁴³ :

• « Je suis heureux(se) d’entendre que vous n’êtes pas victime de violence. Si jamais c’était le cas, rappelez-vous que vous pouvez me parler ou parler à un autre membre de l’équipe à ce sujet. »
• « Si jamais vous subissez de la violence chez vous, je suis là pour vous. Je vais vous écouter, et nous pouvons en parler. »

Il existe plusieurs ressources pour les femmes qui subissent ou qui ont subi de la violence familiale. Ces ressources comprennent les prestataires de soins de santé, les travailleurs sociaux, la police, les refuges et les maisons de transition. Pour plus d’informations, voir la section Ressources et liens.