Interventions à l’accouchement

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La section Preuve à l’appui est rédigée à la troisième personne à l’intention des prestataires en éducation prénatale. Elle n’est pas conçue pour être partagée directement avec les nouvelles familles et celles en devenir, mais bien pour fournir de l’information de base et des données factuelles pour les messages clés.

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Il faut parfois effectuer des évaluations et des interventions durant le travail et l’accouchement. Parlez-en avec votre prestataire de soins de santé pendant votre grossesse pour comprendre la nécessité de ces évaluations ou de ces interventions.

En comprenant pourquoi certaines évaluations ou interventions peuvent être nécessaires durant votre travail et votre accouchement, vous pourrez prendre de meilleures décisions pour vous et votre bébé.

Il vous serait utile de discuter des éléments suivants avec votre prestataire de soins de santé :

B Quels sont les bienfaits de ces évaluations ou interventions?
R Quels en sont les risques?
A Y a-t-il d’autres options?
I Qu’est-ce que votre intuition ou votre voix intérieure vous dit?
N Et si vous disiez non, ou pas maintenant?

Dans certains cas, il faut prendre une décision rapidement pour ne pas mettre à risque le bien-être du bébé.


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Les différentes évaluations proposées durant le travail et l’accouchement font partie de vos soins. Elles servent à assurer votre bien-être et celui de votre bébé, et à évaluer la progression du travail.

Voici quelques évaluations de routine qui pourraient être effectuées  :

  • Vérifications régulières de votre température, de votre pression artérielle, de votre cœur et de votre respiration.
  • Surveillance du cœur du bébé.
  • Vérifications régulières de l’intensité, de la durée et de la fréquence de vos contractions.
  • Des examens vaginaux du col de l’utérus, au besoin, pour évaluer la progression du travail.

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Vous pourriez avoir une prise de sang durant l’accouchement.

Une prise de sang est nécessaire durant l’accouchement pour les raisons suivantes :

  • Pour confirmer votre groupe sanguin et s’assurer qu’il y a suffisamment de sang du même groupe sanguin, en cas de besoin.
  • Pour déterminer la tendance de votre corps à former des caillots sanguins.
  • Pour déterminer les niveaux de certains composants dans votre sang avant et après l’accouchement (par ex., un faible niveau de fer).

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Durant l’accouchement, vous pouvez avoir besoin d’une intraveineuse (IV).

Il vous faudra une intraveineuse durant l’accouchement si vous :

  • Avez un résultat positif au test de dépistage du streptocoque du groupe B (SGB) pour qu’on vous donne des antibiotiques.
  • Désirez recevoir certains médicaments antidouleur, comme une péridurale.
  • Avez besoin de médicaments à base d’ocytocine pour supporter la progression de votre travail.
  • Ne pouvez pas boire de liquides parce que vous ressentez de la nausée ou que vous vomissez beaucoup.

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On pourrait surveiller de près le cœur du bébé durant votre accouchement si l’on s’inquiète pour votre bébé ou si on provoque votre accouchement artificiellement avec de l’ocytocine.

Pour la plupart des accouchements, le cœur du bébé est surveillé à l’aide d’un appareil portatif. Durant la phase de travail actif, la vérification se fait toutes les 15 minutes.

On surveillera sans arrêt le cœur du bébé et vos contractions si l’on s’inquiète pour vous ou votre bébé, ou si vous recevez un médicament à base d’ocytocine. Des ceintures souples munies de deux petits capteurs plats placés à deux endroits différents seront installées sur votre abdomen. Un capteur enregistrera le cœur du bébé et l’autre enregistrera vos contractions. Quand le cœur de votre bébé est surveillé de cette manière, vous ne pouvez pas trop bouger ni marcher, à moins que votre hôpital utilise un système de surveillance sans fil.

Si on a du mal à surveiller le cœur de votre bébé avec un capteur externe, un capteur interne pourrait être utile. Une petite spirale de métal est alors placée à l’intérieur de votre vagin et fixée au sommet de la tête du bébé en passant par le vagin.

Dans de rares cas, les contractions de l’utérus sont surveillées à l’aide d’un petit instrument interne qui mesure les changements de pression de l’utérus.

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Peu avant votre date prévue d’accouchement, votre prestataire de soins de santé peut vous suggérer de déclencher le travail.

Pour aider à déclencher le travail et peut-être éviter de le déclencher de manière artificielle, votre prestataire de soins de santé peut vous offrir à décoller les membranes durant un examen vaginal. À l’aide d’un doigt ganté, il peut séparer le sac amniotique de la paroi de la partie interne de votre utérus. Cela permet à votre corps de produire des hormones pour déclencher le travail.

Un décollement des membranes peut aussi causer :

  • Des malaises et de la douleur.
  • Des saignements.
  • Une rupture accidentelle des membranes.

Un décollement des membranes peut être répété après quelques jours si le travail n’a pas commencé.

Pour déclencher le travail, les remèdes maison ne sont pas toujours sécuritaires pour vous ou votre bébé. Avant d’en prendre, consultez d’abord votre prestataire de soins de santé.

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Votre prestataire de soins de santé peut recommander un déclenchement artificiel du travail.

Le déclenchement artificiel du travail est un processus médical servant à accélérer le travail. Si votre travail ne commence pas spontanément avant la 41e semaine de gestation, ou si l’on s’inquiète pour votre santé ou celle du bébé, votre prestataire de soins de santé peut recommander de déclencher le travail de façon artificielle. Si vous choisissez d’avoir un déclenchement naturel de votre travail, votre prestataire de soins de santé conseillera alors de surveiller de plus près votre bébé. Si la surveillance de votre bébé montre qu’il y a un problème, il faudra déclencher artificiellement le travail.

Si le col de l’utérus n’est pas prêt pour le travail et doit être ramolli, votre prestataire de soins de santé peut :

  • Insérer une sonde munie d’un petit ballon à travers le col dans la partie inférieure de l’utérus. La pression du ballon sur le col de l’utérus de l’intérieur, le fait graduellement ouvrir.
  • Insérer un petit tampon de médicaments comme Cervidil dans le vagin, pour faire « mûrir » le col.
  • Insérer un gel à base de prostaglandines dans le vagin.
  • Vous donner des comprimés oraux à base de prostaglandines, appelés misoprostol.

Avec une de ces méthodes, vous devriez ressentir les premières contractions du travail en quelques heures. Si ce n’est pas le cas, il faudra répéter les mêmes interventions plusieurs fois avant que votre travail commence. Sachez quand il faut appeler votre lieu de naissance ou y retourner si vous rentrez à la maison après une de ces interventions.

Si le col de l’utérus est prêt pour le travail, votre prestataire de soins de santé peut déclencher artificiellement le travail en :

  • Vous donnant un médicament à base d’ocytocine par une pompe IV, en commençant par de toutes petites quantités de médicament, puis en les augmentant progressivement.
  • Perçant la poche des eaux (amniotomie) avec un crochet en plastique et en vous donnant un médicament à base d’ocytocine.

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Votre prestataire de soins de santé peut vous suggérer de vous aider à accélérer la progression de votre travail.

Les moyens naturels d’aider la progression de votre travail comprennent :

  • Uriner souvent.
  • Marcher.
  • Changer souvent de position.

Les méthodes médicales pour accélérer votre travail sont les mêmes que celles du déclenchement artificiel du travail et comprennent :

  • Vous donner un médicament à base d’ocytocine à l’aide d’une pompe IV, en commençant par de toutes petites quantités de médicament, puis en les augmentant progressivement.
  • Percer votre poche des eaux (amniotomie), ensuite vous donner un médicament à base d’ocytocine.

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Votre prestataire de soins de santé peut vous suggérer de vous aider à faire naître votre bébé si vous êtes trop fatiguée pour pousser ou si l’on s’inquiète pour le bien-être du bébé.

Por vous aider tà donner naissance, votre prestataire de soins de santé peut :

  • Placer une petite ventouse sur la tête de votre bébé et tirer dessus quand vous poussez. Cela s’appelle un accouchement assisté par ventouse.
  • Placer deux instruments en métal ressemblant à des cuillères de chaque côté de la tête de votre bébé et tirer dessus doucement, mais fermement quand vous ressentez le besoin de pousser. Cela s’appelle un accouchement assisté par forceps.
  • Faire une petite coupure des tissus sur le côté de l’ouverture vaginale. Cette intervention s’appelle une épisiotomie. Cette intervention est seulement nécessaire s’il faut expulser le bébé rapidement. Parfois, on choisit l’épisiotomie si les tissus du périnée (entre le vagin et l’anus) ne s’étirent pas suffisamment pour laisser passer la tête du bébé.

Un accouchement vaginal assisté peut avoir des risques. Les techniques décrites ci-dessus peuvent causer des blessures au bébé ou à votre bassin. Si ces méthodes ne réussissent pas, il faudra alors passer à une césarienne.

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Votre prestataire de soins de santé peut vous suggérer de vous aider si le placenta ne sort pas.

Normalement, le placenta se sépare de la paroi de l’utérus, dans les huit à dix minutes après la naissance du bébé. Cela peut prendre un peu plus longtemps. Si le placenta ne sort pas après 30 minutes, vous pourriez perdre beaucoup de sang. Votre prestataire de soins de santé peut :

  • Vous donner des médicaments pour aider l’utérus à se contracter.
  • Tirer doucement sur le cordon ombilical.
  • Retirer manuellement le placenta si les méthodes ci-dessus ne fonctionnent pas.

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En savoir davantage sur les interventions à l’accouchement

Vous pouvez trouver d’autres informations sur les interventions à l’accouchement auprès des ressources suivantes. Vous en trouverez d’autres à la section Ressources et liens.

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Preuve à l'appui

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À propos des interventions à l’accouchement

Qu’entend-on par interventions lors de l’accouchement?

L’accouchement est un processus naturel qui normalement ne nécessite pas d’interventions médicales1, 2, 3. Des évaluations de routine sont souvent pratiquées durant le travail et l’accouchement afin d’assurer que la femme et son bébé se portent bien et, s’il s’agit d’une grossesse sans risques, rien ne justifie d’autres évaluations ou interventions2, 4, 5, 6. Les interventions médicales s’imposent avant ou durant le travail et l’accouchement s’il y a une inquiétude valable concernant la santé de la mère ou du fœtus. Les avantages prévus d’une intervention médicale doivent toujours surpasser les risques3, 4. Pour qu’un prestataire de soins de santé puisse pratiquer une intervention médicale sur une femme ou le fœtus durant le travail et l’accouchement, la femme doit d’abord donner son consentement en toute connaissance de cause3, 7, 8, 9.

Donner son consentement en toute connaissance de cause

Des femmes ont déclaré ne pas être sûres d’elles-mêmes ou suffisamment préparées pour prendre des décisions relatives à des interventions durant le travail et l’accouchement7, 9. Les femmes qui ne comprennent pas complètement en quoi consistent les interventions qu’elles ont subies durant le travail et l’accouchement ont des difficultés à supporter la période post-partum, ainsi que la période précédant leur grossesse ou leur accouchement suivants7. Pour ces raisons, il est important que les femmes soient bien informées durant leur grossesse des évaluations et des interventions possibles lors du travail et de l’accouchement.

Pour les femmes qui sont capables de prendre des décisions en toute connaissance de cause, les informations qu’on leur fournit doivent couvrir autant les avantages que les risques associés aux interventions durant le travail et l’accouchement. Les femmes et leur(s) accompagnant(s) doivent aussi être encouragés à poser autant de questions qu’ils le souhaitent sur les évaluations ou les interventions à leur prestataire de soins de santé avant et durant l’accouchement3, 7, 8, 9.

Quand on leur demande de prendre une décision concernant une intervention médicale avant ou durant le travail et l’accouchement, les femmes et leur(s) accompagnant(s) peuvent trouver utile la formule mnémotechnique BRAIN. Cet acronyme leur rappelle de poser des questions sur les bienfaits de l’intervention, les risques associés à cette intervention et s’il y a d’autres options que cette intervention. Il peut aussi leur rappeler d’écouter ce que leur dit leur intuition, ou voix intérieure, et qu’il est acceptable que leur réponse soit non ou pas maintenant.

Pour en savoir plus sur la prise de décisions en toute connaissance de cause, se reporter au fichier Soutien à l’accouchement.

Statistiques nationales et provinciales

Utilisation de l’intraveineuse durant l’accouchement

À partir des résultats d’une étude de 2007 portant sur les hôpitaux au Canada, qui accueillent au moins 10 naissances par an, on a constaté que 17 % des hôpitaux avaient une politique en place pour effectuer des perfusions intraveineuses (IV) de routine pour toutes les femmes en train d’accoucher. Cette pratique est devenue plus populaire depuis 1993, où seuls 14 % des hôpitaux avaient adopté cette politique10. Bien qu’une IV puisse être nécessaire pour certaines femmes qui accouchent, par exemple pour une meilleure hydratation, il n’est pas recommandé que toutes les femmes aient une IV pendant leur accouchement11, 12.

Pour obtenir plus d’information sur le sujet, consulter la section Initiation intraveineuse.

Monitorage fœtal électronique

Si une femme a une grossesse à faible risque et qu’il n’y a pas de préoccupations relatives à sa santé ou à celle de son fœtus, une auscultation intermittente de la fréquence cardiaque fœtale est recommandée13, 14. Selon l’Enquête sur l’expérience de la maternité en 2006, 90,8 % des femmes ont indiqué qu’un monitorage du fœtus a été effectué à un moment donné durant le travail et 62,9 % ont déclaré avoir eu un monitorage électronique continu15. Cela peut être causé par la pratique très courante de monitorage du fœtus dès l’admission dans la salle de travail et d’accouchement de l’hôpital.

En 2007, on a constaté que 74 % des hôpitaux avaient établi des politiques précisant d’effectuer un monitorage externe du fœtus sur toutes les femmes, dès l’évaluation initiale. Cette pratique est en hausse par rapport à 1993, où seuls 65 % des hôpitaux effectuaient un monitorage électronique du fœtus dès l’évaluation initiale10. Aucun avantage n’a été prouvé à effectuer un monitorage fœtal électronique dès l’évaluation initiale d’une femme ayant une grossesse à faible risque et qui se présente sur le lieu de naissance sans aucun signe défavorable. Il s’agit d’une pratique exemplaire d’effectuer un monitorage électronique continu du fœtus durant l’accouchement s’il y a des inquiétudes concernant le bien-être et la santé de la mère ou du fœtus. En cas de doute, les femmes devraient remettre en question la nécessité d’un monitorage électronique du fœtus durant leur accouchement13, 14.

Pour obtenir plus d’information sur le sujet, consulter la section Monitorage fœtal électronique continu.

Déclenchement artificiel et stimulation du travail

In developed countries, up to 25 percent of all births now involve the induction of labour.16 The rate of induction in Canada increased from 12.9 percent in 1992 to 19.7 percent in 2000.17,18 It reached a high of 23.7 percent in 2002 and then slightly decreased to 21.8 percent in 2005.18,19

In 2006 in Canada, 44.8 percent of women reported that their labour was medically induced, and 37.3 percent reported that their health care provider tried to speed up their labour. In 2006, 65.0 percent of women who had their labour induced had a caesarean birth.15

Accouchement vaginal assisté

Le taux d’accouchement vaginal assisté a diminué au Canada. Il était de 16,3 % en 1996 et avait diminué davantage en 2006 (à 11,9 %)15, 19. En 2010 – 2011 au Canada, les taux globaux d’accouchement vaginal assisté, d’accouchement assisté par ventouse, ou par forceps étaient respectivement de 13,5 %, 9,6 % et 3,2 %. Le taux d’accouchement assisté par forceps continue de diminuer, le taux étant à 4,6 % en 2004 – 2005. La variabilité de ces chiffres est importante parmi les provinces du Canada, ainsi qu’entre certains pays occidentaux20.

En 2007 au Canada, 17 % des hôpitaux ont adopté une politique stipulant explicitement d’éviter les épisiotomies10. En 2006 au Canada, on rapporte que 20,7 % des femmes avaient subi une épisiotomie. Les femmes primipares avaient plus de probabilités de subir une épisiotomie15.

Pour obtenir plus d’information sur le sujet et les recommandations actuelles, consulter la section Accouchement vaginal assisté.

Rasage et lavements

Ce n’est plus la norme de procéder au rasage du périnée ou au à un lavement avant ou pendant l’accouchement. En 2007 au Canada, 96 % des hôpitaux avaient une politique stipulant qu’il ne doit pas y avoir de rasage du périnée au moment de l’admission, alors qu’en 1993, 63 % des hôpitaux avaient adopté cette politique. En 2007 au Canada, 88 % des hôpitaux avaient une politique indiquant qu’aucune femme ne devait recevoir de lavement ou de suppositoire laxatif, alors qu’en 1993, seuls 37 % des hôpitaux avaient adopté cette politique10.

Évaluations de routine durant l’accouchement

Évaluations courantes durant l’accouchement

Diverses évaluations de routine ont lieu durant l’accouchement en vue d’assurer le bien-être de la mère et celui du fœtus tout au long du travail et de l’accouchement ainsi que d’évaluer la progression du travail. Si les résultats de l’évaluation sont jugés anormaux, cela peut justifier d’autres évaluations ou des interventions. Il peut être utile pour les femmes d’être au courant des évaluations de routine avant le début du travail ou de l’accouchement afin qu’elles s’y attendent et qu’elles réalisent que ces actes sont de routine et normaux2, 5, 6.

À l’arrivée sur le lieu de naissance, les évaluations de routine peuvent comprendre:

  • Le prélèvement d’un échantillon d’urine. L’examen de l’urine d’une femme est un moyen aisé de déterminer si celle-ci est déshydratée (indiqué par la présence de cétone); a une infection (indiqué par la présence de globules blancs); ou présente des risques de complications causées par une pression artérielle trop élevée (indiqué par la présence de protéines).
  • Diverses questions d’évaluation liées au rythme des contractions de la femme, au nombre de mouvements fœtaux qu’elle perçoit ou au fait qu’elle pense qu’il y a rupture des membranes.
  • Diverses questions d’évaluations liées à la grossesse actuelle ou aux grossesses passées de la femme.
  • Une évaluation de la fréquence cardiaque fœtale.
  • Une évaluation des signes vitaux de la femme (pression artérielle, pouls, rythme respiratoire et température).
  • Une évaluation des contractions de la femme (intensité, fréquence et durée).
  • Un examen vaginal pour vérifier s’il y a des changements au niveau du col de l’utérus et de la position du fœtus.

Ces évaluations aident les prestataires de soins de santé à établir des valeurs de référence pour les évaluations futures durant et après l’accouchement. Dans un hôpital, c’est habituellement une infirmière obstétrique qui prend ces mesures. C’est l’infirmière ou le principal prestataire de soins de santé qui effectue l’examen vaginal6.

De plus, lors de son admission à l’hôpital, la femme se verra demander de porter un bracelet avec toutes les informations permettant de l’identifier, ainsi qu’un bracelet indiquant ses allergies, si elle en a. On peut également lui offrir une chemise d’hôpital6.

Signes vitaux

Les femmes peuvent s’attendre à ce que l’on mesure leur pression artérielle, leur fréquence cardiaque, leur rythme respiratoire et leur température environ toutes les quatre heures. Ces intervalles de temps ne sont donnés qu’à titre indicatif seulement. Les signes vitaux d’une femme peuvent être évalués à une fréquence plus faible ou plus importante, selon les circonstances. Après la rupture des membranes, on prend plus souvent la température de la femme afin de repérer si la femme a de la fièvre en raison du risque accru d’infection6.

Monitorage fœtal intermittent

La fréquence cardiaque fœtale peut fournir de l’information sur le bien-être du bébé durant l’accouchement. On écoute la fréquence cardiaque du fœtus tout au long de l’accouchement afin de réduire le risque d’issue néonatale indésirable. La fréquence cardiaque fœtale peut être évaluée de manière intermittente à l’aide d’un appareil Doptone (un transducteur à ultrasons portatif qui rend les battements cardiaques du fœtus audibles)13, 14, 21.

Afin d’écouter la fréquence cardiaque fœtale, le prestataire de soins de santé6, 13 :

  • Palpe l’abdomen de la femme pour déterminer la position du fœtus. Cela permet de déterminer le meilleur endroit où écouter les battements cardiaques du fœtus.
  • Place un peu de gel sur cette zone.
  • Écoute avec l’appareil durant et après une contraction afin de déterminer la fréquence cardiaque du fœtus et la manière dont le fœtus supporte les contractions. Les directives de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) précisent d’écouter la fréquence cardiaque fœtale pendant une minute après une contraction.

L’auscultation intermittente durant l’accouchement est recommandée pour les femmes qui ont une grossesse et un travail à faible risque, plutôt qu’un monitorage continu tout au long de l’accouchement. L’auscultation intermittente durant l’accouchement permet de prévenir des issues défavorables pour le fœtus, des interventions médicales inutiles, l’emploi d’analgésique et les césariennes13, 14, 21, 22.

Les femmes peuvent s’attendre à ce que la fréquence cardiaque de leur enfant soit évaluée13, 14 :

  • Toutes les heures durant la première phase du travail, ou si des changements se produisent au cours du travail, comme dans le cas d’une rupture des membranes.
  • Toutes les 15 à 30 minutes au cours de la phase de travail actif ou de la phase de transition.
  • Toutes les cinq minutes durant la poussée, lors de la deuxième étape de l’accouchement.

Pour de plus amples informations, se reporter au fichier Progression de l’accouchement où les différentes étapes de l’accouchement sont définies et discutées.

De plus, les femmes peuvent s’attendre à ce que la fréquence cardiaque fœtale soit mesurée13, 14 :

  • Après une rupture des membranes (et avant et après une amniotomie).
  • Avant l’administration de médicaments.

Une fréquence cardiaque fœtale habituelle se situe entre 110 et 160 battements par minute et a tendance à augmenter avec les mouvements fœtaux. S’il y a des préoccupations concernant la fréquence cardiaque du fœtus ou l’état du fœtus en général, on passera à un monitorage électronique continu. Autrement, la fréquence cardiaque fœtale sera écoutée de manière intermittente, tout au long du travail et de l’accouchement13, 14.

Surveillance des contractions

Tout au long de l’accouchement, une femme peut s’attendre à ce que son prestataire de soins de santé vérifie régulièrement le rythme de ses contractions. Celui-ci lui posera des questions sur l’intensité des contractions, leur durée et leur fréquence. Le chronométrage et l’évaluation de l’intensité des contractions peuvent être effectués par palpation (en plaçant une main sur le fundus de l’utérus)6.

Pour de plus amples informations sur l’évaluation des contractions, se reporter au fichier Progression de l’accouchement.

Si une femme a une grossesse à faible risque et que rien d’inquiétant ne se produit durant le travail, son prestataire de soins de santé évaluera ses contractions grâce à la palpation abdominale et aux commentaires de la femme. La surveillance continue des contractions de la femme à l’aide d’un capteur externe ou interne, en conjonction avec le monitorage fœtal électronique continu ne constitue pas une pratique de routine durant l’accouchement6, 13, 14.

Pour obtenir plus d’informations sur le sujet, se reporter à la section Monitorage fœtal électronique continu.

Examens vaginaux

Les examens vaginaux sont effectués durant l’accouchement dans le but de suivre la progression du travail. Après l’évaluation initiale, l’examen vaginal peut être répété toutes les quatre heures s’il n’y a aucun changement perçu ou avéré du travail6, 23. Si l’examen vaginal doit être effectué pour évaluer la progression du travail, la femme peut demander de le remettre à plus tard.

Un examen vaginal est requis:

  • En cas de rupture du sac amniotique.
  • Pour s’assurer que le travail progresse comme prévu.
  • Avant qu’un médicament antidouleur soit donné.
  • En cas de fréquence cardiaque fœtale anormale.
  • Pour insérer un capteur interne.
  • En cas de pression croissante au niveau du périnée ou du rectum.

Vous trouverez de plus amples informations sur les évaluations par examen vaginal dans le fichier Progression de l’accouchement, y compris la détermination de la dilatation et de l’effacement du col de l’utérus, ainsi que la hauteur de présentation du fœtus.

Analyse de sang

Au début ou durant l’accouchement, une prise de sang de la femme peut être effectuée. Une des principales raisons est de vérifier le groupe sanguin de la femme. De nombreux établissements d’accouchement le font pour s’assurer d’avoir un approvisionnement suffisant de sang du même groupe sanguin que celui de la femme au cas où celle-ci aurait besoin d’une transfusion sanguine suite à une hémorragie6, 24.

Le niveau d’hémoglobine d’une femme sera souvent déterminé par un prélèvement sanguin. Si une femme perd trop de sang durant l’accouchement, son niveau d’hémoglobine avant et après l’accouchement peut alors être comparé. Si ce niveau est beaucoup plus bas après l’accouchement, et que la femme présente des symptômes associés à une perte importante de sang (par ex., faiblesse), cela peut indiquer qu’elle doit recevoir une transfusion sanguine. Si son niveau d’hémoglobine après l’accouchement est légèrement plus bas que celui d’avant l’accouchement et que la femme est dans un état stable, celle-ci peut se voir prescrire d’ingérer plus de liquides, de se reposer et de prendre des suppléments de fer pour l’aider à se rétablir24, 25, 26.

Pour de plus amples informations sur les lochies et la manière de gérer une importante perte de sang après l’accouchement, se reporter au fichier Rétablissement après l’accouchement.

Perfusions intraveineuses

Initiation intraveineuse

Durant l’accouchement, certaines femmes ont besoin qu’on leur installe une ligne intraveineuse.

Les raisons pour initier une intraveineuse comprennent l’administration de11, 12, 16, 18, 27, 28, 29, 30 :

  • Antibiotiques pour les femmes qui affichent un résultat positif au test de dépistage du streptocoque du groupe B (SGB).
  • Médicaments à base d’ocytocine pour le déclenchement artificiel ou l’augmentation du travail.
  • Médicaments antalgiques durant ou après l’accouchement.
  • Liquides pour les femmes souffrant de nausée ou de vomissements, afin de maintenir leur niveau d’hydratation.

Si une femme n’a besoin de l’intraveineuse que pour l’administration d’antibiotiques pour le traitement prophylactique contre le SGB, son prestataire de soins de santé peut en retirer les tubes longs afin que la femme n’ait qu’un seul petit point d’accès intraveineux fixé sur elle, appelé « canule sodique ». Cela lui permettra de se déplacer plus facilement durant l’accouchement.

Monitorage fœtal électronique continu

Indications et méthodes pour le monitorage fœtal électronique continu

Le monitorage fœtal électronique continu (à la différence du monitorage intermittent) est recommandé pour les femmes présentant des facteurs de risque durant la grossesse ou le travail13, 14, 21, 22.

Le monitorage fœtal électronique continu peut être recommandé pour certaines femmes si celles-ci14 :

  • Ont un trouble médical préexistant.
  • Ont eu un accident de véhicule motorisé ou tout autre traumatisme physique durant leur grossesse.
  • Ont des saignements excessifs durant la grossesse.
  • Ont un indice de masse corporelle élevé et si l’on craint de ne pas pouvoir bien entendre la fréquence cardiaque fœtale à travers le tissu adipeux.
  • Souffrent de troubles préexistants liés au diabète, ou au diabète gestationnel.
  • Souffrent d’hypertension artérielle ou de tout autre trouble de la tension artérielle lié à la grossesse.
  • Ont déjà eu une césarienne.
  • Ont un fœtus se présentant par le siège.
  • Ont une grossesse multiple.
  • Ont des saignements durant l’accouchement.
  • Ont eu leur travail provoqué avec de l’ocytocine.
  • Ont eu leur travail augmenté avec de l’ocytocine.

Le monitorage fœtal électronique continu est recommandé pour les femmes donnant naissance à un fœtus faisant face aux difficultés suivantes14 :

  • Prématurité.
  • Retard de croissance intra-utérin (RCIU).
  • Insuffisance du liquide amniotique (oligoamnios).
  • Liquide amniotique coloré de méconium.
  • Rupture prolongée des membranes (plus de 24 heures).
  • Infection ou chorioamnionite.

Ces listes ne sont pas exhaustives. Si un prestataire de soins de santé s’inquiète de la fréquence cardiaque du fœtus durant l’accouchement, il peut choisir de surveiller continuellement la fréquence cardiaque fœtale durant un certain temps ou tout au long de l’accouchement13, 14.

Il existe deux types de monitorage continu : externe et interne. Les deux méthodes comportent un appareil de monitorage électronique à la fois de la fréquence cardiaque fœtale et du rythme des contractions de la mère. Le rythme des contractions de la femme, ainsi que la fréquence cardiaque fœtale doivent être surveillés afin de déterminer comment la fréquence cardiaque du fœtus varie durant et après une contraction13, 14.

Monitorage fœtal externe

Le monitorage fœtal externe est employé depuis les années 1960. Depuis son introduction, il est devenu la méthode la plus populaire de monitorage fœtal continu. Il a d’abord été adopté dans le but de réduire les taux de morbidité et de mortalité chez les bébés6, 14, 22, 31. Le monitorage fœtal externe ne s’est pas révélé efficace pour réduire des problèmes comme la paralysie cérébrale ou la mortalité néonatale quand il est utilisé chez des femmes ayant une grossesse et un accouchement à faible risque. En fait, dans ces situations-là, le monitorage continu peut augmenter le risque d’aboutir à un accouchement vaginal assisté ou à une césarienne21, 22.

Pour employer un dispositif de monitorage fœtal externe sur une femme en travail, le prestataire de soins de santé6, 14, 21 :

  • Palpe son abdomen pour déterminer la meilleure zone possible pour écouter et enregistrer la fréquence cardiaque fœtale (habituellement au-dessus du dos du fœtus).
  • Place un petit capteur plat avec du gel pour transducteur à ultrasons sur ladite zone et utilise une ceinture souple pour maintenir l’appareil en place.
  • Palpe l’abdomen de la femme durant une contraction afin de déterminer l’endroit où le ventre durcit (habituellement, au sommet du fundus de l’utérus).
  • Place un capteur plat (appelé « tocotransducteur ») au-dessus de ladite zone et utilise une autre ceinture pour maintenir l’appareil en place.

Pour un monitorage fœtal continu, les deux capteurs sont généralement branchés par un cordon à une petite machine au chevet, appelée « cardiotocographe (CTG) ». Cette machine enregistre le rythme cardiaque du fœtus et le rythme des contractions de la mère sur du papier millimétré afin que le prestataire de soins de santé puisse les voir et les examiner. Dans certains établissements, la fréquence cardiaque fœtale et le rythme des contractions peuvent être observés dans une zone centrale de surveillance, ainsi qu’au chevet. Le monitorage fœtal externe ne permet pas d’observer l’intensité des contractions. Lors de l’utilisation d’un dispositif de monitorage fœtal externe, la palpation de l’abdomen et l’évaluation de l’intensité de la douleur ressentie par la femme sont encore utilisées pour déterminer l’intensité des contractions6, 13, 14, 21.

Monitorage fœtal interne

Le monitorage fœtal interne est employé quand il est difficile de surveiller adéquatement la fréquence cardiaque du fœtus à l’aide d’un dispositif de monitorage fœtal externe. Cette méthode permet souvent d’obtenir une évaluation plus précise de l’état du fœtus que le dispositif externe et n’est pas affectée par les mouvements maternels ou fœtaux. Le monitorage fœtal interne consiste à placer une électrode sur la partie présentée par le fœtus (généralement la tête). Cette méthode ne peut être employée que si la membrane amniotique est déjà rompue et que le col de l’utérus de la mère est dilaté de 2 à 3 cm. Les risques de cette procédure comprennent la blessure de la partie du corps du fœtus à laquelle l’électrode est fixée. Les contre-indications pour le monitorage fœtal interne sont les cas de placenta prævia, une présentation de la face, une présentation inconnue, la séropositivité VIH, un herpès génital actif, des antécédents d’hémophilie ou tout autre trouble de saignement6, 14.

Généralement, le tocotransducteur n’est pas retiré en cas de monitorage fœtal interne continu. Si une évaluation précise des contractions est nécessaire, on peut employer un cathéter de pression intra-utérine (CPIU). Un CPIU est un cathéter muni d’un embout sensible à la pression. Il est inséré dans l’utérus de la femme, en passant par le vagin, entre le fœtus et la paroi de l’utérus. Durant une contraction, le CTG enregistre la pression exercée (à l’embout du CPIU) afin de déterminer quand une contraction se produit et son intensité. On a recours à cette méthode uniquement quand la membrane amniotique est déjà rompue et que le col de l’utérus de la mère est dilaté de 2 à 3 cm. Bien que cette méthode de surveillance des contractions existe, elle est rarement utilisée au Canada6, 14.

Gérer le monitorage fœtal continu

Un des aspects les plus problématiques du monitorage fœtal continu durant l’accouchement est que cette méthode empêche la femme de bouger et de changer de position à sa guise. Certains lieux de naissance disposent d’unités de télémétrie portatives qui permettent aux femmes de se déplacer sans être attachée au CTG. Cependant, même avec ces dispositifs de télémétrie portatifs, les femmes trouvent les moniteurs et les ceintures restrictifs. Pour cette raison, si une fréquence cardiaque normale est observée, certains hôpitaux doivent, selon leur politique, interrompre le monitorage fœtal continu pour une période maximale de 30 minutes pour permettre à la femme de marcher, de changer de position, d’aller aux toilettes ou de prendre un bain ou une douche, le cas échéant.

Si le monitorage fœtal continu est interrompu14 :

  1. La femme et le fœtus doivent présenter des signes vitaux normaux avant l’interruption.
  2. La vitesse de perfusion d’ocytocine ne peut pas être augmentée avant ou après cette interruption.

En plus de l’inconfort physique associé au monitorage fœtal continu, cette procédure peut aussi être psychologiquement difficile pour la femme. Cela est d’autant plus le cas si la femme ne s’attendait pas à avoir besoin d’un monitorage fœtal continu durant son accouchement. Le soutien à l’accouchement est d’une importance capitale pour une femme qui a besoin d’un monitorage fœtal continu durant le travail et l’accouchement6, 21.

Stimulation du cuir chevelu fœtal et prélèvement du sang fœtal

Avec un monitorage fœtal continu, si on observe un rythme anormal de la fréquence cardiaque fœtale et qu’il y a des inquiétudes concernant le bien-être du fœtus, une stimulation du cuir chevelu fœtal peut être effectuée. Le prestataire de soins de santé caresse doucement la partie du corps présentée par le fœtus pendant 15 secondes durant un examen vaginal, afin de susciter une réaction du fœtus. La réaction attendue est une accélération du pouls (augmentation de la fréquence cardiaque) du fœtus14.

Afin de déterminer la meilleure marche à suivre pour un rythme anormal de la fréquence cardiaque fœtale, un prestataire de soins de santé peut suggérer de prélever un échantillon sanguin du fœtus pour en tester le pH. Pour effectuer le prélèvement sanguin, les pieds de la mère sont dans des étriers et un cône blanc est placé dans son vagin. Une petite abrasion est alors effectuée sur la tête du fœtus à l’aide d’un instrument spécialement conçu à cet effet, afin de prélever l’échantillon. Si le pH sanguin ne se trouve pas dans les limites de la normale, une césarienne sera probablement recommandée pour éviter de causer des torts indus au fœtus. Au contraire, si le pH s’avère normal, cette évaluation permet d’éviter une césarienne inutile. Certains établissements et certains prestataires de soins de santé ne sont pas équipés des instruments permettant de prélever un échantillon sanguin du fœtus. De plus, cette pratique est contre-indiquée s’il y a des antécédents d’hémophilie dans la famille, si on soupçonne un trouble de saignement chez le fœtus ou si celui-ci se présente par la face14.

Veuillez aussi noter que le test de mesure des lactates du fœtus, un test plus facile à pratiquer, est en cours d’approbation comme méthode de substitution. Cette méthode de prélèvement sanguin pourrait devenir bientôt disponible.

Maturation artificielle du col et déclenchement artificiel du travail

Raisons pour un déclenchement artificiel du travail

Le déclenchement artificiel du travail consiste en une stimulation artificielle du travail avant son déclenchement spontané. L’issue d’un déclenchement artificiel du travail réussi est un accouchement par voie basse dans les 24 à 48 heures après l’initiation du déclenchement artificiel du travail. Un prestataire de soins de santé peut suggérer à une femme le déclenchement artificiel du travail avant sa date prévue d’accouchement s’il a des inquiétudes concernant son bien-être ou celui de son enfant16, 18.

D’autre part, si une femme poursuit sa grossesse au-delà de sa date prévue d’accouchement, il est fort probable que son prestataire de soins de santé lui proposera un déclenchement artificiel du travail pour éviter toute conséquence indésirable. On recommande le déclenchement artificiel du travail pour les femmes dont on sait avec une certitude absolue qu’elles ont dépassé 41 semaines (plus que 40 semaines + 7 jours) de gestation16, 18, 32.

Le déclenchement artificiel du travail est recommandé pour les femmes dont la grossesse est parvenue à post-maturité pour les raisons suivantes16, 18, 33, 34, 35, 36, 37 :

  • La quantité de liquide amniotique peut baisser, ce qui peut entraîner des complications chez le fœtus, voire sa mort.
  • Le fœtus présente des risques accrus de produire du méconium et de souffrir du syndrome d’aspiration méconiale à la naissance.
  • La femme présente des risques accrus d’avoir besoin d’un accouchement vaginal assisté ou d’une césarienne.

Veuillez noter qu’actuellement, on commence à provoquer le travail plus tôt chez les femmes âgées de plus de 40 ans et dans certains cas, celles âgées de plus de 35 ans, à cause d’inquiétudes quant au vieillissement prématuré de leur placenta. La SOGC devrait fournir bientôt plus d’informations à ce sujet.

Si l’on recommande le déclenchement artificiel du travail, la femme devrait discuter avec son prestataire de soins de santé de la raison qui motive cette recommandation. Elle devrait être encouragée à comprendre les risques autant que les avantages du déclenchement artificiel du travail avant de donner son consentement en toute connaissance de cause. Le déclenchement artificiel du travail ne devrait être initié que s’il y a une indication médicale claire et que les avantages de cette intervention surpassent les risques qu’elle présente16, 18.

Le déclenchement artificiel du travail peut comporter les risques suivants6, 16, 18, 33, 38 :

  • Impossibilité d’entamer le travail.
  • Activité utérine excessive, ou
  • Rythme atypique ou anormal de la fréquence cardiaque du fœtus.
  • Rupture utérine.
  • Procidence du cordon ombilical.
  • Accouchement vaginal assisté.
  • Hémorragie post-partum.
  • Chorioamnionite
  • Naissance imprévue d’un bébé prématuré dans le cas d’une mauvaise date prévue d’accouchement.
  • Césarienne en raison de certains risques décrits ci-dessus.

Méthodes naturelles pour stimuler le travail

Si une femme a une grossesse à faible risque et que sa date prévue d’accouchement approche, elle peut décider de stimuler elle-même le travail afin d’éviter un déclenchement médical du travail. Il n’existe aucune donnée probante prouvant que les méthodes naturelles stimulent le travail et certaines méthodes naturelles présentent un danger. On recommande aux femmes de consulter leur prestataire de soins de santé avant d’essayer ces méthodes16, 39, 40, 41.

Stimulation des mamelons

Si une femme frotte ses mamelons et tire dessus vers la date prévue de son accouchement, cela peut entraîner le déclenchement spontané du travail. On pense que la stimulation des mamelons aide le corps de la femme à sécréter de l’ocytocine naturelle. C’est l’hormone sécrétée durant le travail, qui entraîne les contractions de l’utérus. Cette méthode ne fonctionne pas pour toutes les femmes. De même, certains événements indésirables ont été observés quand il y a eu stimulation des mamelons avant ou pendant l’accouchement. Les femmes ayant une grossesse à risque élevé devraient éviter d’essayer cette méthode si elles souhaitent déclencher le travail39, 42.

Rapports sexuels

Les rapports sexuels peuvent provoquer le corps de la femme à sécréter de l’ocytocine naturelle. De plus, des hormones appelées « prostaglandines » présentes dans le sperme pourraient ramollir le col de l’utérus. Les rapports sexuels comme moyen de déclencher le travail n’est pas efficace pour toutes les femmes, mais les femmes ayant des grossesses à faible risque peuvent discuter de cette option avec leur prestataire de soins de santé18, 39, 43.

Marcher

L’activité physique légère, comme la marche, n’est pas une méthode qui s’est révélée efficace pour stimuler le déclenchement du travail chez la femme enceinte. Cependant, cela peut encourager le fœtus à descendre dans le bassin, par l’effet de la gravité. Si une femme est impatiente de voir son travail commencer, le fait d’aller se promener ou de faire des exercices légers peut lui être bénéfique à la fois au niveau physique et émotionnel. Il faut prévenir les femmes de ne pas faire d’activité trop intense pour déclencher le travail, car cela n’est ni efficace, ni sûr6, 39.

Boire de la tisane de feuilles de framboisier

L’usage de la tisane de feuilles de framboisiers revient souvent dans les discussions sur les remèdes maison favorisant le déclenchement du travail. Certaines femmes affirment que la tisane de feuilles de framboisiers les a aidées à déclencher le travail. La cause n’en est pas établie, mais il semble que le fait de boire de la tisane de feuilles de framboisier peut avoir un effet stimulant sur l’utérus. Il est important de noter que les produits à base de feuilles de framboisier sont très divers et les études ont démontré que la tisane de feuilles de framboisier et les produits associés peuvent entraîner une activité utérine excessive et pourraient donc compromettre le bien-être du fœtus.

En général, de plus amples recherches sont nécessaires avant de pouvoir recommander aux femmes la consommation de tisane de framboisier durant la grossesse. Les femmes devraient toujours consulter leur prestataire de soins de santé avant de consommer de la tisane de feuilles de framboisier ou d’autres produits associés durant la grossesse40, 44.

Quand elles envisagent de recourir à des méthodes naturelles de stimulation du travail, les femmes devraient savoir que celles-ci peuvent autant fonctionner qu’être inefficaces. Certaines méthodes peuvent avoir des effets nocifs. Les femmes ayant une grossesse à faible risque peuvent considérer différentes méthodes naturelles de stimulation du travail, du moment qu’elles consultent leur prestataire de soins de santé avant, pour s’assurer que cela ne présente aucun danger pour elles ou leur enfant39, 40, 41.

Évaluation des grossesses prolongées

Si une femme atteint 41 semaines de grossesse, elle doit subir deux évaluations par semaine pour assurer le bien-être du fœtus18.

Ces évaluations comportent habituellement32 :

  • Une évaluation par monitorage fœtal continu pendant 20 minutes, appelée « examen de réactivité fœtale (ERF) ».
  • Une échographie, appelée « profil biophysique fœtal (PBP) », qui permet de vérifier que le fœtus bouge, qu’il a un bon tonus général et qu’il imite des mouvements respiratoires. Le PBP permet également de mesurer le volume de liquide amniotique entourant le fœtus.

D’autres évaluations peuvent également être effectuées.

Il faut encourager les femmes à compter les mouvements du fœtus durant cette période et à aviser leur prestataire de soins de santé si elles perçoivent moins de six mouvements en deux heures, ou qu’elles ont des inquiétudes générales concernant les mouvements qu’elles perçoivent. Le décompte des mouvements fœtaux devrait idéalement être fait le soir, quand la femme est allongée ou semi-couchée14.

Décollement des membranes

Entre la 38e et la 41e semaine de gestation, un prestataire de soins de santé peut proposer à la femme d’effectuer un décollement des membranes pour aider à stimuler le travail18, 32, 36. Cela n’est pas en soi une méthode de déclenchement du travail, mais elle entraîne des changements physiologiques et réduit le besoin d’adopter une méthode formelle de déclenchement artificiel du travail16, 18, 36.

Un décollement des membranes consiste en une procédure simple effectuée lors d’un examen vaginal. Pour effectuer un décollement des membranes, le prestataire de soins de santé place son index dans l’ouverture du col de l’utérus et effectue un geste circulaire afin de séparer le sac amniotique du col de l’utérus. Autrement, si le col de l’utérus est complètement fermé, le prestataire de soins de santé peut masser l’entrée du col de l’utérus avec son index ou son majeur pendant 15 à 30 secondes. On pense que ces deux techniques entraînent une augmentation de la sécrétion de prostaglandines, qui sont les hormones permettant de ramollir le col de l’utérus en préparation au travail18, 32, 45.

Les risques associés au décollement des membranes comprennent l’inconfort durant l’examen vaginal, une rupture prématurée des membranes et des saignements vaginaux16, 18, 32. Bien que la procédure puisse être inconfortable, une étude a démontré que 88 % des femmes choisiraient cette option à nouveau lors d’une nouvelle grossesse45.

Méthodes de maturation artificielle du col utérin défavorable

Quand le travail ne se déclenche pas spontanément, différentes méthodes peuvent être employées pour provoquer les contractions du travail. La méthode utilisée dépend de l’état du col de l’utérus. Si le col de l’utérus est ferme et non dilaté (il s’agit alors d’un col utérin défavorable, ou non mature), le prestataire de soins de santé doit employer une méthode permettant de ramollir le col de l’utérus avant de tenter de provoquer les contractions. Parfois, mais pas systématiquement, les méthodes servant à ramollir le col de l’utérus déclenchent également des contractions. Si le col de l’utérus est suffisamment ramolli et qu’il commence à se dilater (on parle généralement d’un col utérin favorable, ou mature), le prestataire de soins de santé peut employer une méthode de déclenchement artificiel du travail.

Les prestataires de soins de santé utilisent une échelle d’évaluation appelée « l’indice de Bishop » pour déterminer si un col de l’utérus est favorable ou non. C’est par un examen vaginal qu’on peut le déterminer, en évaluant les éléments suivants16, 18, 38 :

  • Fermeté du col de l’utérus.
  • Niveau de dilatation du col de l’utérus.
  • Position du col de l’utérus (antérieure ou postérieure).
  • Effacement du col.
  • Engagement de la partie du corps présentée par le fœtus.

À partir de ces évaluations, un indice de Bishop faible indique un col utérin défavorable et le besoin de recourir d’abord à une méthode de maturation du col. Un indice de Bishop plus élevé indique qu’une méthode de déclenchement artificiel du travail peut être employée pour provoquer l’accouchement16, 18.

Méthodes mécaniques de maturation artificielle du col utérin

Une méthode mécanique de maturation artifielle d’un col utérin défavorable comprend l’usage d’une sonde de Foley. Pour cette méthode, la sonde employée est semblable au cathéter utilisé pour vider la vessie. Il s’agit d’un tube de plastique étroit muni d’un petit ballon gonflable à une extrémité. Pour effectuer la maturation du col utérin par une sonde de Foley, un prestataire de soins de santé l’insère dans la partie inférieure de l’utérus de la femme en passant par l’ouverture du col, à l’aide d’une technique stérile, puis remplit le petit ballon avec environ 60 ml d’eau. La sonde est poussée à l’intérieur du col, puis son autre extrémité est souvent fixée à la cuisse de la femme. La sonde reste en place jusqu’à ce qu’elle sorte, ou lorsqu’on la retire après 24 heures. L’objectif de cette procédure est de dilater le col de l’utérus et de provoquer la sécrétion locale de prostaglandines. Les prostaglandines sont les hormones responsables du ramollissement et de l’amincissement du col de l’utérus de la femme. D’autres hormones pourraient également être sécrétées, qui entraînent des contractions de l’utérus16, 18, 38.

Cette méthode présente des avantages considérables. Il s’agit d’une procédure assez simple et qui peut être exercée sur un patient externe. De même, comparativement à d’autres méthodes de maturation du col utérin, l’usage d’une sonde de Foley pose moins de risques d’effets secondaires, comme une activité utérine excessive16, 18. La méthode de la sonde de Foley est aussi acceptable pour les femmes tentant un accouchement vaginal après césarienne (AVAC)18. Les contre-indications pour l’emploi de la méthode par sonde de Foley comprennent les cas où la femme présente un placenta bas, une rupture des membranes ou une infection du tractus génital inférieur18.

Se reporter au fichier Accouchement vaginal après césarienne (AVAC) pour de plus amples informations sur l’AVAC planifié.

Cervidil

Une méthode pharmacologique de maturation du col utérin consiste à utiliser un tampon contenant des médicaments, appelé « Cervidil », le nom commercial de ce médicament. Le tampon est en fait un ruban en tissu doux contenant un médicament dérivé de la prostaglandine, appelé « dinoprostone ». Le tampon est maintenu congelé jusqu’à l’utilisation, car il n’est efficace qu’à des températures basses. Le tampon est inséré dans le vagin de la femme, juste derrière le col de l’utérus, dans une zone appelée « cul-de-sac vaginal postérieur ». Il reste là jusqu’à ce qu’il tombe, jusqu’à ce que le rythme de contractions typique du travail soit obtenu, ou que l’on le retire après 12 à 24 heures.

Le tampon diffuse le médicament progressivement et permet de ramollir le col utérin de la femme; après quoi le corps de la femme peut sécréter d’autres hormones, qui entraînent des contractions. Le tampon peut être retiré si les contractions durent trop longtemps ou qu’elles sont trop rapprochées, mais comme il diffuse le médicament progressivement, il laisse généralement le temps à la femme d’entamer le travail6, 16, 46.

Gel à base de prostaglandines

Une autre méthode pharmacologique de maturation du col utérin consiste à utiliser un gel contenant un médicament dérivé de la prostaglandine, appelé « dinoprostone ». Un gel à base de dérivés de la prostaglandine, appelé « Prostin » (nom commercial) peut être introduit dans le col de l’utérus à l’aide d’une seringue. La voie vaginale est souvent préférée, car elle facilite l’administration du médicament et peut entraîner un accouchement en temps plus opportun.

En général, certains pensent que l’usage du gel à base de dérivés de la prostaglandine entraîne une initiation plus rapide du travail plutôt qu’avec une méthode à diffusion contrôlée, comme le Cervidil. Cependant, si les contractions d’une femme durent trop longtemps ou qu’elles sont trop rapprochées, il est beaucoup plus difficile de retirer le gel que le tampon6, 16, 18.

Misoprostol

Une autre méthode pharmacologique de maturation du col utérin consiste à employer un médicament par voie orale, qui contient des dérivés de la prostaglandine, appelé « misoprostol ». Comme le risque d’hyperstimulation de l’utérus est élevé, le misoprostol n’est pas administré par voie vaginale pour déclencher le travail16, 18.

Quand la forme orale du misoprostol est employée, il est important que le médicament soit avalé avec de l’eau, pour éviter son absorption par voie sublinguale. S’il est absorbé de façon sublinguale, il risque d’y avoir une activité utérine excessive chez la femme16, 18.

Monitorage durant la maturation du col utérin

Avant toute procédure de maturation du col utérin, le monitorage fœtal électronique continu est effectué durant 30 minutes, et les signes vitaux de la femme sont évalués. Après l’initiation de la méthode choisie de maturation du col utérin de la femme, le monitorage fœtal électronique continu se poursuit pendant 60 minutes afin de s’assurer du bien-être du fœtus. Le rythme des contractions de la femme est également étroitement surveillé pour s’assurer que l’utérus n’entre pas dans une phase d’activité excessive.

Dans le cas où une fréquence cardiaque anormale est observée chez le fœtus, ou si la mère présente des signes vitaux anormaux, on tentera de retirer la source mécanique ou pharmacologique du médicament. Si cela n’est pas suffisant, on peut administrer à la femme un médicament à l’aide d’un pulvérisateur, d’une pilule ou par intraveineuse afin d’aider à ralentir ses contractions; ce médicament peut contenir de la nitroglycérine. La nitroglycérine agit en dilatant et en relâchant les vaisseaux sanguins. Cela peut être utile quand une femme a trop de contractions16, 18, 47.

Les réactions aux méthodes de maturation du col utérin varient. Certaines femmes peuvent commencer à sentir les contractions immédiatement; d’autres seulement après plusieurs heures; et d’autres encore peuvent avoir besoin qu’on essaie deux ou trois fois une méthode mécanique ou pharmacologique avant d’obtenir des résultats6, 16, 18. Après qu’on ait adopté une méthode de maturation du col utérin, si la femme est dans un état stable et que la fréquence cardiaque fœtale est jugée normale, la femme peut quitter le lieu de naissance pour un certain temps.

Si une femme décide de quitter le lieu de naissance, elle doit rester à proximité et l’appeler, ou y retourner si6, 16, 18, 48 :

  • Ses contractions deviennent très fréquentes (plus de quatre contractions sur une période de dix minutes).
  • Ses contractions deviennent très longues (durent plus de 60 secondes).
  • Ses contractions deviennent très douloureuses.
  • Elle a des saignements vaginaux.
  • Ses membranes se rompent et le liquide amniotique est teinté de méconium.
  • Son tampon de Cervidil ou la sonde de Foley tombent.
  • Elle a quelque inquiétude que ce soit.

Méthodes de déclenchement artificiel du travail pour un col utérin favorable

Si le col de l’utérus d’une femme présente des signes de maturité pour le travail (spontanément ou à l’aide de méthodes de maturation du col utérin), il existe plusieurs méthodes de déclenchement artificiel du travail que le prestataire de soins de santé peut employer16, 18.

Perfusion d’ocytocine pour le déclenchement artificiel du travail

L’ocytocine est une hormone produite naturellement par le corps de la femme. Quand elle est sécrétée durant le travail, elle se lie à des récepteurs situés le long de l’utérus de la femme et entraîne ainsi des contractions utérines. Depuis les années 1950, on utilise couramment une forme synthétique de cette hormone afin de déclencher artificiellement le travail16, 18, 49.

Pour pouvoir administrer l’ocytocine synthétique en vue de déclencher artificiellement le travail, il faut que la femme ait6, 16, 18 :

  • Une intraveineuse initiée et fixée à une pompe à perfusion par voie intraveineuse.
  • Un monitorage fœtal électronique continu tout au long du travail et de l’accouchement.
  • Des soins individuels constants fournis par un prestataire de soins de santé.

L’ocytocine peut provoquer des contractions très puissantes et fréquentes chez une femme qui accouche. C’est la raison pour laquelle l’administration d’ocytocine synthétique doit être surveillée de près. Quand il y a perfusion d’ocytocine durant un accouchement, toutes les précautions doivent être prises pour éviter une activité utérine excessive. La plupart des hôpitaux ont en place des protocoles particuliers qui guident l’administration de l’ocytocine synthétique dans le but de provoquer l’accouchement.

L’ocytocine est administrée à l’aide d’une pompe à perfusion par voie intraveineuse, en augmentant progressivement la dose de médicament. La dose peut être augmentée de nombreuses fois ou jusque quelques fois, en fonction de la réaction de la femme à l’ocytocine. Un prestataire de soins de santé peut augmenter la dose toutes les 30 minutes. Le but est d’obtenir un rythme régulier des contractions, typique du vrai travail. Avant que le prestataire de soins de santé augmente la dose d’ocytocine, il évalue les signes vitaux de la femme, son rythme de contractions, ainsi que la fréquence cardiaque du fœtus, afin de s’assurer que toutes les valeurs se trouvent dans les limites de la normale6, 16, 18.

L’usage de l’ocytocine synthétique pour le déclenchement artificiel du travail peut considérablement réduire la mobilité de la femme et sa capacité à changer de positions, car il faut appliquer un monitorage fœtal continu. Le soutien lors de l’accouchement est souvent important pour une femme recevant de l’ocytocine. Comme l’ocytocine peut entraîner des contractions très puissantes et fréquentes, la femme aura besoin de moyens supplémentaires de gérer la douleur quand on lui administrera de l’ocytocine6, 49.

Pour de plus amples informations, veuillez vous reporter aux fichiers Soutien à l’accouchement et Médicaments antidouleur à l’accouchement.

Amniotomie pour le déclenchement artificiel du travail

Si le col de l’utérus d’une femme est favorable, un prestataire de soins de santé peut effectuer une amniotomie comme méthode de déclenchement artificiel du travail. Une amniotomie consiste à rompre artificiellement la membrane amniotique enveloppant le fœtus. Cela peut causer de fortes contractions à la femme et entraîner la dilatation du col de l’utérus. C’est pourquoi cette méthode est employée pour provoquer l’accouchement. L’amniotomie n’est effectuée que s’il y a une raison convaincante et irréfutable de le faire, car cela oblige la femme à accoucher dans les plus brefs délais. Après une amniotomie, afin d’assurer une progression normale du travail et de réduire le risque d’infection si le travail se poursuit, il est recommandé d’initier également une perfusion d’ocytocine synthétique6, 16, 18.

Pour effectuer une amniotomie, le prestataire de soins de santé utilise une longue tige en plastique avec un tout petit crochet en plastique à l’extrémité, appelé « AmnihookMD ». À l’aide de ce crochet, le prestataire de soins de santé incise doucement le sac amniotique lors d’un examen vaginal et laisse couler librement le liquide amniotique. Pour ce faire, il faut que le fœtus soit bien engagé dans le bassin afin d’éviter tout risque de procidence du cordon ombilical. Bien que l’examen vaginal puisse être inconfortable, la procédure de l’amniotomie ne cause généralement pas de douleur pour la femme ou le fœtus. Avant et après la procédure, la fréquence cardiaque fœtale est surveillée afin de s’assurer du bien-être du fœtus6, 16, 18.

Stimulation du travail

Raisons pour accélérer la progression du travail

La stimulation du travail consiste à accélérer la progression du travail d’une femme50. Cela implique d’essayer d’augmenter la fréquence, la durée et l’intensité des contractions après qu’elles aient déjà commencé, afin de faciliter la descente du fœtus dans le bassin et la dilatation du col de l’utérus de la femme. Cette procédure peut s’avérer nécessaire s’il y a des signes qu’un travail prolongé pourrait nuire au bien-être de la femme ou celui du fœtus50, 51.

Voici quelques risques associés à un travail prolongé50, 51 :

  • Épuisement et déshydratation de la mère.
  • Infection de la mère ou du fœtus.
  • Besoin d’un accouchement vaginal assisté.
  • Besoin d’une césarienne.
  • Issues défavorables pour le fœtus.
  • Hémorragie post-partum.

Les principales raisons pour lesquelles un travail prolongé peut entraîner des problèmes comprennent la puissance (intensité, durée, fréquence des contractions), le passager (position fœtale, taille), le passage (taille du bassin de la mère) et la mentalité de la mère (anxiété, douleur). En déterminant le problème particulier qui ralentit la progression du travail et en prenant, si possible, les mesures subséquentes pour y remédier, on peut aider le travail à aller de l’avant6,51.

Se reporter au fichier Progression de l’accouchement pour de plus amples informations sur les facteurs liés à la progression de l’accouchement.

Il y a également des risques associés à la stimulation du travail et cette intervention ne devrait être effectuée que lorsque les avantages prévus surpassent les risques encourus50.

Moyens naturels d’accélérer la progression du

Avant qu’on lui effectue des interventions médicales, on peut encourager la femme à tenter des méthodes non invasives50, 51, 52.

Miction

Si la femme a la vessie pleine, cela peut empêcher le fœtus de descendre dans le bassin. La miction fréquente peut aider à accélérer la progression du travail. Si la femme ne peut pas aller aux toilettes, on peut lui proposer un bassin, ou bien un prestataire de soins de santé peut lui insérer un cathéter dans la vessie pour la vider53.

De même, il peut être bénéfique pour la femme de maintenir une bonne hydratation durant l’accouchement pour aider le travail à progresser. Une hydratation adéquate est nécessaire pour que le corps puisse effectuer des activités épuisantes, comme les contractions utérines11, 50, 51.

Ambulation et changements fréquents de position

L’ambulation et les changements de position n’accélèrent pas en soi la progression du travail, mais si une femme marche régulièrement et change de position, cela aide le fœtus à descendre plus bas dans le bassin. Une position debout permet également d’améliorer la circulation sanguine de la femme partout dans le corps50, 51, 54, 55.

Avoir un bon réseau de soutien et participer à des activités de détente permettent également d’accélérer la progression du travail50, 51, 52.

Se reporter au fichier Soutien à l’accouchement pour de plus amples informations sur les mesures non pharmacologiques de gestion du travail

Méthodes médicales permettant d’accélérer la progression du travail

Les méthodes médicales employées en vue d’accélérer la progression du travail sont semblables à celles permettant de déclencher artificiellement le travail chez une femme au col utérin favorable50, 56, 57.

Perfusion d’ocytocine pour l’augmentation du travail

L’ocytocine peut servir à la fois pour le déclenchement artificiel et la stimulation du travail. Le processus et les risques inhérents à l’administration d’ocytocine pour l’augmentation du travail sont les mêmes que ceux pour un déclenchement artificiel du travail. Une surveillance étroite de la dose administrée, du rythme des contractions de la femme et un monitorage fœtal électronique sont indispensables pour prévenir tout risque d’activité utérine excessive50, 56, 57.

Amniotomie ou rupture artificielle des membranes pour stimuler le travail

Le processus et les risques inhérents à une amniotomie aux fins de stimulation du travail sont les mêmes que ceux aux fins de déclenchement artificiel du travail. Il n’est pas recommandé d’utiliser seulement l’amniotomie pour l’augmentation du travail. Si l’amniotomie sert à accélérer la progression du travail, elle doit être accompagnée ou suivie par l’administration d’ocytocine artificielle afin de prévenir tout risque d’infection due à un travail prolongé après une rupture des membranes18, 50.

Accouchement vaginal assisté

Interventions durant l’accouchement

Durant un accouchement par voie vaginale, une femme peut avoir besoin d’aide à donner naissance si58 :

  • Elle a des difficultés à pousser le fœtus hors de son vagin et qu’elle est épuisée à force d’essayer.
  • Elle a des problèmes cardiaques ou tout autre trouble médical important et, pour son bien-être, qu’il faut éviter les poussées intenses.
  • La fréquence cardiaque du fœtus est anormale et qu’il est nécessaire de donner naissance rapidement afin d’assurer le bien-être du fœtus.

Avant de procéder à un accouchement vaginal assisté, il faut confirmer que58 :

  • Le col de l’utérus de la femme est complètement dilaté.
  • Les membranes sont rompues.
  • Le bassin de la femme peut laisser passer le fœtus.
  • La vessie de la femme est vide.
  • La tête du fœtus est entièrement engagée dans le bassin.
  • Des médicaments antalgiques sont disponibles, au cas où ils s’avèreraient nécessaires.
  • Il y a un plan de secours en place au cas où la méthode employée ne réussit pas.
  • La femme a donné son consentement en toute connaissance de cause.

La méthode d’accouchement vaginal assisté dépend de chaque situation. Il y a des risques associés à chacune de ces méthodes. Les avantages procurés par la méthode choisie doivent surpasser les risques encourus6, 58.

Accouchement assisté par ventouse

Pour un accouchement assisté par ventouse, le prestataire de soins de santé place une petite ventouse sur la tête du fœtus. Quand la femme ressent le besoin de pousser, il tire sur la ventouse afin d’attirer le bébé plus bas dans le bassin. Pour cette technique, les jambes de la femme sont souvent surélevées et ses pieds placés dans des étriers, et le pied du lit d’accouchement est retiré. Cette position permet au prestataire de soins de santé d’avoir la liberté de mouvement nécessaire pour effectuer la procédure.

Un accouchement assisté par ventouse permet d’éviter une césarienne. On préfère ce type d’accouchement assisté à un accouchement assisté par forceps, car il présente généralement moins de risques. Seul un prestataire de soins de santé ayant été spécifiquement formé pour cela peut effectuer un accouchement assisté par ventouse6, 58.

Pour le bébé, les risques associés à un accouchement assisté par ventouse peuvent comprendre6, 58 :

  • Lésions et traumatisme du cuir chevelu.
  • Paralysie faciale.
  • Céphalohématome (accumulation de sang entre l’os du crâne et son enveloppe).
  • Hémorragie intracrânienne ou rétinienne.
  • Fractures du crâne.
  • Jaunisse néonatale.
  • Mort fœtale ou néonatale, bien que cela arrive très rarement.

Pour la femme, les risques associés à l’accouchement assisté par ventouse peuvent comprendre6, 58 :

  • Lésions et saignements.
  • Dysfonction de la vessie ou des intestins.
  • Impossibilité de donner naissance par voie vaginale.

On réévaluera l’usage de la ventouse et tentera une autre méthode si6, 58 :

  • La naissance n’a pas eu lieu après l’emploi de la ventouse durant quatre contractions.
  • Après avoir tiré deux fois, il n’y a aucun progrès avec une ventouse convenablement insérée et une bonne traction.
  • Il y a eu trois décollements de la ventouse sans cause évidente.
  • Après 20 minutes, la naissance n’est toujours pas imminente.
Accouchement assisté par forceps

La décision d’utiliser les forceps dépend de la position de la tête du fœtus et de la préférence du prestataire de soins de santé. Pour un accouchement assisté par forceps, le prestataire de soins de santé insère deux lames courbées en métal qui ressemblent à de grosses cuillères dans le vagin de la mère et les positionne de chaque côté de la tête du fœtus. Elles sont insérées l’une après l’autre, puis sont réunies. Elles sont articulées à l’aide d’une rainure, afin de ne pas comprimer la tête du fœtus durant l’accouchement. Il existe des forceps de formes et de tailles différentes. Le prestataire de soins de santé choisit la variété qui sera plus susceptible d’atteindre et de saisir la tête du fœtus. Si la tête du fœtus n’est pas en position occipito-antérieure, le forceps servira d’abord à faire faire une rotation de la tête vers une position occipito-antérieure. Quand la femme pousse, le prestataire de soins de santé tire doucement avec le forceps pour l’aider à sortir le fœtus6, 58.

Pour le bébé, les risques associés à un accouchement assisté par forceps peuvent comprendre6, 58 :

  • Traumatisme de la tête, du visage, du cou ou des yeux.
  • Lésions du cuir chevelu.
  • Fractures du crâne.
  • Paralysie faciale.
  • Céphalohématome (accumulation de sang entre l’os du crâne et son enveloppe).
  • Hémorragie intracrânienne ou rétinienne.
  • Jaunisse néonatale.
  • Mort fœtale ou néonatale, bien que cela n’arrive que très rarement.

Pour la femme, les risques associés à un accouchement assisté par forceps peuvent comprendre6, 58 :

  • Lésions et saignements.
  • Dysfonction de la vessie ou des intestins.
  • Impossibilité de donner naissance par voie vaginale.
Épisiotomie

L’épisiotomie consiste à effectuer une petite coupure de la paroi vaginale externe de la femme afin de créer suffisamment d’espace au niveau de l’ouverture vaginale pour que la mère puisse laisser passer le fœtus. L’épisiotomie n’est pas une procédure de routine durant le processus de l’accouchement2, 5, 6, 30. De nos jours, une pratique exemplaire consiste à soutenir le périnée pour lui permettre de se déchirer naturellement, plutôt que d’effectuer une épisiotomie. Les déchirures sont souvent plus petites, se réparent plus facilement ou n’ont pas du tout besoin de réparation, guérissent plus facilement et sont moins douloureuses qu’une épisiotomie. Cette méthode ne doit être envisagée que si la naissance doit être accomplie rapidement ou si une déchirure importante peut être prévenue en effectuant une épisiotomie. Si une épisiotomie s’avère nécessaire, on effectue une incision médiolatérale en diagonale. Il a été prouvé qu’une telle incision réduit les risques de déchirure profonde2, 6, 30.

Extraction manuelle en cas de rétention du placenta

Si le placenta d’une femme ne se sépare pas spontanément de la paroi utérine, cela peut entraîner une hémorragie post-partum. Si le médicament permettant d’augmenter les contractions utérines et une traction délicate sur le cordon ombilical ne parviennent pas à la séparation du placenta de la paroi utérine, une extraction manuelle est nécessaire. La femme sera généralement amenée dans une salle d’opération et se verra administrer un antalgique; si elle est déjà sous péridurale, l’antalgique ne sera pas nécessaire. Pour extraire le placenta manuellement, les jambes de la femme doivent être surélevées, avec les pieds dans des étriers. Le prestataire de soins de santé introduit sa main dans l’utérus en passant par le vagin et retire le placenta (ou tout fragment retenu du placenta), ainsi que les caillots sanguins. La femme recevra probablement des antibiotiques par voie intraveineuse, afin de prévenir toute infection59, 60.

Interventions non recommandées durant l’accouchement

Interventions de routine qui n’ont plus cours durant l’accouchement

Certaines interventions ne sont plus des interventions de routine, car la recherche a démontré qu’elles ne sont pas efficaces et peuvent être néfastes2, 6, 30, 61, 62.

Rasage

Dans le passé, on rasait les poils pubiens des femmes avant l’accouchement. On pensait que le rasage diminuait les risques d’infection s’il y avait déchirure du périnée, ou une épisiotomie. En fait, c’est plutôt le contraire : le rasage entraîne chez certaines femmes des irritations, des rougeurs et des égratignures superficielles liées au rasoir, des sensations de brûlure et des démangeaisons. Le rasage des poils pubiens n’est donc pas une pratique recommandée6, 30, 61.

Lavements

Le lavement consistait à insérer dans le rectum de la femme un liquide contenant du médicament en vue de provoquer l’accouchement, car on pensait que le bébé aurait plus d’espace pour venir au monde si l’on vidait les selles de la mère. La recherche indique que durant le travail, les intestins de la femme ralentissent généralement leur activité et les mouvements péristaltiques sont réduits. Si une femme a une selle durant l’accouchement, cela peut être rapidement évacué afin d’éviter tout embarras6, 30, 62.

Aiguillage

Savoir quand avoir recours à une ressource externe

Il peut être nécessaire de recommander une femme ou l’accompagnant à d’autres professionnels si :

  • Ils sont excessivement inquiets au sujet du processus du travail et de l’accouchement;
  • Ils ont besoin de plus d’informations sur les évaluations ou les interventions effectuées durant le travail et l’accouchement.

Savoir où rediriger

Les femmes ou les accompagnants qui ont besoin de plus d’information ou de soutien jusqu’au moment du travail et de l’accouchement peuvent être recommandés aux ressources suivantes :

  • Leur prestataire de soins de santé (obstétricien, médecin de famille, infirmière praticienne, ou sage-femme).
  • Cours d’éducation prénatale, s’ils ne sont pas déjà inscrits.
  • Leur bureau local de santé publique.

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Ressources et liens

Il est à noter qu’il ne s’agit pas d’une liste exhaustive de ressources disponibles, et que celles-ci ne sauraient se substituer à la recherche de conseils professionnels. Les ressources citées dans cette documentation ne sont pas nécessairement approuvées par le Centre de ressources Meilleur départ ou le gouvernement de l’Ontario. En cas de doute, les professionnels doivent contacter l’organisme responsable de la publication d’une recommandation particulière/de lignes directrices.

Directives professionnelles

Rapports et publications

Sites Web

Outils en matière d’éducation prénatale

Ressources et documentation des clients

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Santé avant la grossesse

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Soins prénataux réguliers

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Changements physiques

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Alimentation saine et prise de poids

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Vie active

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Alcool

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Allaitement

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Transition vers la parentalite

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