Accouchement de siège

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Voici les principaux messages de santé qui devraient être transmis à tous les nouveaux et futurs parents. Ils ont été rédigés à la deuxième personne à un niveau de lecture pouvant s’adresser au public en général. Ils peuvent ainsi être directement partagés. Ces messages sont fondés sur un consensus basé sur la recherche scientifique et la pratique professionnelle. Cliquer sur un mot ou un groupe de mots soulignés dans le texte permet d’être redirigé vers la section Preuve à l’appui qui traite du sujet en question.

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La majorité des bébés adoptent une position tête en bas dans l’utérus vers 36 ou 37 semaines de grossesse. De cette façon ils sortent du canal génital (vagin) la tête la première. Cependant, il arrive parfois que les pieds ou le fessier sortent en premier lors de l’accouchement. Ceci est appelé présentation par le siège.

Le bébé peut se retrouver dans l’une des trois positions de siège suivantes.

  • Siège décomplété : Les jambes pointent vers le haut, et les pieds du bébé se trouvent près de sa tête de sorte que le siège émergerait en premier.
  • Siège complet : Les jambes sont repliées, et les pieds se trouvent au niveau du fessier du bébé.
  • Siège en mode des pieds : Au moins un des pieds pointe vers le bas, de sorte que les jambes devraient sortir en premier.

Souvent, il n’y a aucune raison précise pour laquelle un bébé adopte une position de siège, mais un accouchement de siège n’a généralement pas d’effet sur la santé à long terme du bébé.

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Votre prestataire de soins de santé vérifiera la position de votre bébé lors des visites prénatales et dès le début du travail.

Votre prestataire de soins de santé examinera votre ventre pour sentir la position de la tête, du dos et des fesses du bébé. L’échographie peut être utilisée pour confirmer si la position est de siège vers la fin de votre grossesse ou au début du travail.

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Les bébés en position de siège peuvent naître par césarienne ou par voie vaginale.

Au Canada, la plupart des bébés qui se présentent par le siège sont nés par césarienne planifiée. Dans certaines circonstances, les bébés peuvent naître par le siège par voie vaginale. L’accouchement par voie vaginale présente des avantages pour la santé de la mère, tels qu’un rétablissement plus rapide et moins douloureux, ainsi qu’une meilleure chance d’avoir un accouchement naturel, et moins de complications pour la mère et son bébé lors de futures grossesses. Cependant, l’accouchement de siège par voie basse peut présenter des risques pour le bébé.

key message

Vous pourriez avoir le choix de donner naissance à un bébé en siège par voie vaginale si votre prestataire de soins de santé est qualifié, qu’il se sent à l’aise avec l’accouchement de siège par voie vaginale et qu’il n’y a aucun facteur de risque.

Vous pourriez avoir un accouchement de siège par voie vaginale si :

  • Votre bébé a un poids normal (ni à un poids insuffisant ni à un surplus de poids pour votre stade de grossesse).
  • Votre bébé est en présentation de siège complet ou décomplété.
  • Votre placenta est assez loin de votre col de l’utérus.
  • Vous et votre bébé êtes en bonne santé.
  • Votre travail se produit à terme (après 37 semaines de grossesse).
  • Vous êtes enceinte d’un seul bébé.
  • Vous êtes enceinte de jumeaux et le premier bébé est en position tête première.

Dans le cadre d’un accouchement de siège par voie vaginale, la tête (qui est la partie la plus large du corps du bébé) vient en dernier. Dans certains cas, un instrument appelé forceps est utilisé pour aider à faire sortir la tête de votre bébé. L’accouchement d’un bébé en position de siège devrait se produire dans un hôpital, où les ressources et le personnel qualifié sont disponibles au cas où une césarienne d’urgence s’avèrerait nécessaire.

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Il existe plusieurs raisons pour lesquelles une césarienne serait recommandée pour un bébé en position de siège.

On vous conseillera qu’une césarienne est plus sûre pour vous et votre bébé avant le début du travail si :

  • Votre bébé est en position de siège en mode des pieds.
  • Vous êtes enceinte de jumeaux et le premier bébé est en position de siège.
  • Votre placenta couvre le col utérin.
  • Vous ou votre bébé avez d’autres complications médicales.
  • Un prestataire de soins de santé qualifié et compétent à l’accouchement de siège par voie vaginale n’est pas disponible.

Après le début du travail, une césarienne serait l’option la plus sûre si :

  • Le cordon ombilical se présente avant le bébé;
  • Votre travail ne progresse pas normalement;
  • Vous ou votre bébé avez des complications pendant le travail.

Un accouchement par césarienne, comme toute intervention chirurgicale majeure, comporte des risques et le temps de récupération est plus long que celui qui est associé à un accouchement par voie vaginale. Prévoyez rester à l’hôpital plus longtemps et prenez des précautions particulières une fois revenue à la maison. Discutez avec votre prestataire de soins de santé du rétablissement après une césarienne.


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Votre prestataire de soins de santé peut offrir de tourner un bébé qui se présente par le siège pour qu’il soit tête première avant le début du travail.

Si votre bébé est en position de siège vers 36 semaines de grossesse, votre prestataire de soins de santé peut proposer de tourner le bébé en position tête première. Cela peut améliorer vos chances d’avoir un accouchement par voie vaginale. La technique utilisée est appelée version céphalique externe (VCE). Le prestataire de soins de santé place ses mains à l’extérieur de votre abdomen et tourne délicatement le bébé.

La VCE se fait dans un milieu hospitalier et a environ 50 % de chances que l’on puisse changer la position du bébé. Il a été démontré qu’il s’agit d’une procédure sécuritaire qui peut aider à éviter une césarienne et à diminuer les risques de complications pour la mère. Dans de rares cas, un changement dans le rythme cardiaque du bébé ou un travail précoce peut entraîner un accouchement immédiat par césarienne.

La VCE est plus susceptible de réussir si :

  • Vous avez déjà accouché auparavant.
  • Le bébé est en position de siège complet ou décomplété, et n’est pas engagé dans le bassin.
  • L’utérus est détendu lors de la procédure.
  • Le niveau de liquide amniotique est normal.
  • Vous ne souffrez pas de surpoids.

Pendant la procédure de VCE :

  • On peut vous donner un médicament pour détendre l’utérus pour que ce soit plus facile de tourner le bébé.
  • Le rythme cardiaque de votre bébé est surveillé et une échographie peut être utilisée pour vérifier sa position.

Il y a 5 % de chances que le bébé revienne à une position de siège après une VCE. Dans ce cas, votre prestataire de soins de santé peut faire une autre tentative. Cependant, alors que le bébé grandit au cours des dernières semaines de grossesse, il y a peu de place pour le mouvement dans l’utérus, et la version est moins susceptible de réussir.

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En savoir davantage sur l’accouchement de siège

Vous pouvez trouver d’autres informations sur l’accouchement de siège auprès des ressources suivantes. Vous en trouverez d’autres à la section Ressources et liens.

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Preuve à l'appui

La section Preuve à l’appui est rédigée à la troisième personne à l’intention des prestataires en éducation prénatale. Elle n’est pas conçue pour être partagée directement avec les nouvelles familles et celles en devenir, mais bien pour fournir de l’information de base et des données factuelles pour les messages clés.

À propos de la présentation par le siège et de l’accouchement de siège

Qu’entend-on par présentation par le siège et accouchement de siège?

La plupart des bébés sont en position tête première dans l’utérus (présentation céphalique), vers 36 ou 37 semaines de grossesse. À terme, de 3 à 4 % des bébés se présentent en position de siège avec les pieds ou les fesses en premier dans le bassin. L’incidence de présentation par le siège est plus élevée plus tôt dans la grossesse1.

Il existe trois types de présentations par le siège2:

Statistiques nationales et provinciales

En se basant sur un taux de 3 à 4 % de cas de présentation par le siège et les statistiques relatives aux naissances de 2011 pour le Canada et l’Ontario, on prévoit entre 11 329 et 15 105 cas de présentation par le siège au Canada, et entre 4 204 et 5 605 en Ontario par an3. L’Ontario affiche un taux de 3,6 % de présentation par le siège, ce qui concorde aux taux rapportés dans les études4. En 2001, 96 % des bébés en position de siège au Canada étaient nés par césarienne, et 86 % d’entre eux l’étaient par césarienne planifiée5.

Facteurs prédisposants associés à la présentation par le siège

Il existe de nombreux facteurs associés à un risque accru de présentation par le siège2, 6, 7 :

  • Une grossesse multiple.
  • Un excès de liquide amniotique (hydramnios) ou une quantité de liquide amniotique inférieure à la normale (oligohydramnios).
  • Une malformation de l’utérus ou des excroissances anormales dans l’utérus (fibromes).
  • Le placenta couvre la totalité ou une partie du col de l’utérus (placenta praevia).
  • La prématurité.
  • Des anomalies fœtales.

Prise en charge de l’accouchement de siège

Contexte historique sur la prise en charge de l’accouchement de siège

L’accouchement de siège a été associé à des taux plus élevés de mortalité et de morbidité périnatales causés par la prématurité, les malformations congénitales, l’asphyxie à la naissance, ou le traumatisme1. L’accouchement par césarienne étant généralement devenu plus sûr au cours des années 1960 et surtout après la publication de l’étude clinique Term Breech Trial en 20008, l’accouchement par césarienne est devenu le mode le plus répandu et normal d’accouchement pour la présentation de siège1, 9. Après que la vaste étude clinique multicentrique Term Breech Trial ait rapporté une augmentation importante de cas de mortalité périnatale et néonatale, ainsi que de morbidité néonatale associés à l’accouchement de siège par voie vaginale, ces résultats sont devenus la source des lignes directrices de pratique recommandant l’accouchement par césarienne planifiée pour la présentation par le siège à terme dans la plupart des pays. Cela demeure la pratique prédominante4, 8. L’accouchement par césarienne est devenu le mode d’accouchement pour plus de 85 % des grossesses avec présentation par le siège4, 10. Par conséquent, le nombre d’experts en matière d’accouchement de siège par voie vaginale a diminué rapidement.

En 2006, l’étude clinique PREMODA sur l’accouchement de siège par voie vaginale en France et en Belgique a été complétée. Cette étude, à laquelle ont participé quelque 8 000 femmes, a démontré que dans les contextes où l’accouchement de siège par voie vaginale planifiée est une pratique courante menée par des prestataires de soins chevronnés et que les critères stricts sont respectés avant et pendant le travail, l’accouchement par voie vaginale d’un fœtus unique à terme en présentation de siège demeure une option sûre qui peut être offerte aux femmes10

Débat international et recommandations: mode d’accouchement de siège

Depuis la publication de l’étude PREMODA, qui a démontré l’aspect sécuritaire de l’accouchement de siège par voie vaginale chez des candidates sélectionnées dans des unités obstétricales modernes en Europe9, un nouveau débat s’est engagé quant à savoir si une épreuve de travail pour l’accouchement de siège par voie vaginale devrait être offerte. Bien que les recommandations varient selon les pays, la plupart adoptent une approche prudente. Au Canada, en 2014, les lignes directrices de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) recommandent qu’une épreuve de travail pour l’accouchement par voie vaginale soit offerte dans certains cas de siège. Cette recommandation est basée sur les résultats de l’étude PREMODA soulignant des risques néonataux équivalents, mais une hausse de la morbidité maternelle avec une approche universelle à l’accouchement par césarienne planifiée8.

Au Royaume-Uni, le Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) recommande d’expliquer aux femmes que l’accouchement par césarienne planifiée pour la présentation par le siège comporte moins de risque de mortalité périnatale et de morbidité néonatale précoce, mais qu’il n’y a aucune preuve que la méthode d’accouchement influe sur la santé à long terme des bébés. En même temps, cette directive reconnaît que l’accouchement par césarienne planifiée augmente le risque maternel immédiat comparativement à celui qui est associé à l’accouchement par voie vaginale. Elle établit aussi les critères en vertu desquels l’accouchement de siège par voie vaginale peut être offert1. En revanche, les lignes directrices du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommandent l’accouchement par césarienne pour la présentation de siège si une tentative de version céphalique externe (VCE) échoue11.

Les lignes directrices américaines précisent que l’accouchement par césarienne planifiée pour la présentation par le siège demeure l’approche recommandée pour la plupart des situations en raison de la diminution de l’expertise en matière d’accouchement de siège par voie vaginale. La version céphalique externe devrait être offerte lorsque c’est possible. L’accouchement par voie vaginale planifié d’un fœtus unique à terme en présentation de siège peut être raisonnable en vertu des lignes directrices propres à un hôpital en matière d’admissibilité et de prise en charge du travail. Avant de planifier un accouchement de siège par voie vaginale, il faut que les femmes sachent que le risque de mortalité périnatale ou néonatale, ou de morbidité néonatale grave à court terme peut être plus élevé que celui associé à une césarienne planifiée4.

En mai 2015, une étude traitant des accouchements de siège pour l’ensemble du Canada (sauf au Québec) de 2003 à 2011 (n = 52 671) a été publiée. Bien que les taux d’accouchement de siège par voie vaginale aient augmenté de 2003 à 2011, l’accouchement de siège par voie vaginale demeure rare (3,9 % en 2011). Les résultats montrent un ratio nettement plus élevé de mortalité et de morbidité néonatales parmi les accouchements de siège par voie vaginale comparativement à l’accouchement par césarienne planifiée (soit de 3,6 à 5,39 fois plus élevé) ainsi qu’un risque accru d’issue néonatale défavorable associé à l’accouchement par césarienne en cours de travail5. À la lumière de cette étude, on prévoit que des changements seront apportés aux lignes directrices canadiennes et peut-être à d’autres lignes directrices internationales en matière d’accouchement de siège par voie vaginale.

Cependant, le sujet de l’approche optimale pour la présentation par le siège demeure controversé. D’autres études continuent de recommander l’accouchement par césarienne planifiée pour la présentation par le siège afin de réduire la mortalité périnatale et néonatale ainsi que la morbidité néonatale, et de limiter les coûts, tout en reconnaissant que cette approche est associée à plus de complications pour les mères12, 13.

Accouchement de siège par voie vaginale

Il existe une série de critères qui doivent être remplis avant de déterminer s’il est souhaitable d’offrir aux femmes le choix de l’accouchement de siège par voie vaginale1, 2.

Les critères pour offrir aux femmes le choix de l’accouchement de siège par voie vaginale comprennent les suivants :

  • Un fœtus unique pesant entre 2 500 à 4 000 g (5 lb 8 oz à 8 lb 13 oz).
  • Disponibilité de l’échographie pour évaluer la présentation par le siège, la taille du fœtus, et la position de la tête.
  • Absence de retard de croissance intra-utérin (RCIU), présentation autre que siège décomplété ou complet avec position neutre de la tête, anomalie fœtale, évaluation clinique de bassin maternel inadéquat.
  • Disponibilité d’un praticien expérimenté dans l’accouchement de siège par voie vaginale.
  • Disponibilité d’un prestataire de soins néonataux, d’un anesthésiste, et accès en temps opportun à l’accouchement par césarienne et à la réanimation néonatale (salle d’opération et personnel) si nécessaire.
  • Accès à la surveillance fœtale électronique (SFE) en continu.

La plupart des lignes directrices s’accordent sur ce qui suit en ce qui a trait à la prise en charge du travail pour l’accouchement de siège par voie vaginale1, 2, 6 :

  • La surveillance fœtale électronique (SFE) en continu est recommandée au cours de la première phase du travail et obligatoire à la deuxième phase.
  • Le déclenchement du travail est déconseillé.
  • L’examen vaginal doit être effectué immédiatement après la rupture des membranes (RDM) pour évaluer la procidence du cordon.
  • Une deuxième phase passive pour permettre la descente de la partie qui se présente est acceptable pour un maximum de 90 minutes.
  • Après un accouchement spontané jusqu’au niveau du nombril, diverses interventions peuvent être utilisées pour faciliter la sortie du bras, de l’épaule et de la tête du fœtus (par exemple, la pression sus-pubienne exercée par un autre prestataire de soins de santé afin de favoriser la flexion de la tête, diverses manœuvres pour faciliter la naissance des bras et de la tête, des forceps de Piper pour maintenir la flexion de la tête).
  • L’accouchement par césarienne est recommandé en cas d’arrêt de progression du travail ou si la naissance n’est pas imminente après 60 minutes de poussée active.

Il existe plusieurs risques concernant l’accouchement de siège par voie vaginale, qui doivent être pris en compte6 :

  • Coincement de la tête du fœtus.
  • Traumatisme néonatal, y compris les lésions du plexus brachial causées par des bras pris au piège et une fracture de la colonne cervicale si la tête fœtale est en hyperextension.
  • Procidence du cordon.
  • Faibles indices d’Apgar à une minute.
  • Nécessité d’épisiotomie ou manœuvres pouvant entraîner un traumatisme vaginal/périnéal.

Limites

La nécessité d’améliorer la formation et l’expérience des obstétriciens et autres membres du personnel participant à la prise en charge de l’accouchement de siège par voie vaginale est une préoccupation universelle et la disponibilité d’un clinicien qualifié est l’un des critères d’admissibilité pour offrir cette option aux femmes1, 2, 4. Cela demeure important, non seulement en raison de recommandations visant à offrir l’option d’accouchement de siège par voie vaginale à certaines femmes, mais aussi parce que l’accouchement de siège non planifié (précipité) continuera de se produire. L’importance de continuer à enseigner ces compétences en obstétrique, en médecine familiale et en formation de sages-femmes est soulignée.

Soutenir le choix éclairé pour les femmes

L’accouchement de siège par voie vaginale continue d’être un sujet de débat, certains commentaires indiquant qu’il s’agit d’« une idée à laquelle le temps est venu de donner suite »14 et d’un « phœnix qui renaît de ses cendres »15. Plusieurs soulignent qu’il s’agit d’une option éprouvée et sécuritaire auxquelles les femmes ont droit. Le choix de l’accouchement de siège par voie vaginale réduit les effets négatifs associés à l’accouchement par césarienne pour les femmes ainsi que les coûts pour le système et atténue le risque pour certaines femmes qui optent pour la décision hasardeuse de tenter un accouchement de siège à la maison2, 12, 16. Les femmes ne devraient pas être contraintes d’avoir une césarienne planifiée si elles répondent aux critères de sélection pour l’option d’accouchement par voie vaginale. Si le prestataire n’a pas les compétences pour effectuer un accouchement de siège par voie vaginale, les femmes devraient être recommandées à une unité où cette option leur est offerte1, 2.

Version céphalique externe (VCE)

Définition

La version céphalique externe est une procédure par laquelle le fœtus pivote de la position de siège à la position tête première (présentation céphalique) par une manœuvre délicate des mains du praticien sur l’abdomen de la mère. La VCE est généralement effectuée chez les femmes dont le travail n’a pas encore commencé et la grossesse est unique et à terme, ou presqu’à terme, pour améliorer leurs chances d’avoir un accouchement par voie vaginale d’un bébé en position céphalique17, 18. La VCE ou version vise à tourner le bébé en présentation de siège vers la présentation céphalique, plus favorable, car il y a moins de risques pour le bébé et la mère quand le bébé est tête première au moment de la naissance.

Il a été démontré que la VCE peut réduire considérablement le risque d’accouchements de siège et d’accouchement par césarienne sans augmenter le risque d’issues maternelles ou néonatales défavorables16, 17, 19. La VCE a un taux de réussite de 30 % à 80 %, et les lignes directrices du RCOG recommandent d’informer les femmes qu’il y a 50 % de probabilité que la procédure réussisse à transformer la présentation du siège du bébé par une présentation du vertex à la naissance. Il y a un risque d’environ 5 % de retour à une présentation de siège après la VCE20. Bien qu’il n’y ait pas suffisamment de preuves issues d’essais cliniques randomisés pour évaluer les complications de la version céphalique externe à terme, de grandes études observationnelles suggèrent que les complications graves (décollement placentaire ou mortinaissance) sont rares.

Recommandations

Les lignes directrices de l’OMS, du Royaume-Uni et des États-Unis, recommandent que la VCE soit mises à la disposition des femmes ayant une présentation de siège à 36 semaines de grossesse si elles répondent aux critères suivants : un praticien qualifié effectue la VCE et celle-ci est effectuée dans un milieu hospitalier où l’accouchement par césarienne d’urgence est disponible si nécessaire4, 20. Avant de tenter la VCE, la présentation du fœtus et l’âge gestationnel sont généralement confirmés à la fois par un examen clinique et une échographie21. Bien qu’aucune recommandation officielle de la SOGC sur la version n’ait été repérée pour le Canada, les ressources de la SOGC pour les patients sur l’accouchement de siège fournissent des renseignements sur la VCE conformes aux directives ci-dessus2.

On a suggéré que plusieurs traitements peuvent améliorer la réussite de la VCE tels que les tocolytiques, la stimulation acoustique, l’amnio-infusion transabdominale, l’épidurale ou la rachianesthésie et les opioïdes qui peuvent favoriser la détente maternelle. La tocolyse est recommandée, car il a été démontré qu’elle est efficace pour améliorer la réussite de la VCE17, 20. La recherche est en cours pour évaluer l’efficacité d’autres approches17.

Un examen systématique indique que la VCE est plus susceptible de réussir lorsque la femme est multipare; la partie qui se présente n’est pas engagée; l’utérus est détendu; la tête fœtale est palpable; et le poids de la femme est normal22.

Les femmes qui acceptent une tentative de VCE sont plus susceptibles d’être bien renseignées, croient en son aspect sécuritaire, désirent un accouchement par voie vaginale, et ont été encouragées à subir la procédure. Les femmes moins portées à accepter la VCE sont plus susceptibles de craindre la procédure, préfèrent une césarienne planifiée, peuvent avoir des informations incomplètes sur la procédure ou peuvent avoir entendu des préoccupations au sujet des complications de la part de leur famille et leurs amis16.

Aiguillage

Savoir quand avoir recours à une ressource externe

Toute femme enceinte chez qui on évalue la présence de présentation par le siège vers 36 semaines de grossesse devrait discuter des options disponibles avec son prestataire de soins de santé.

Savoir où rediriger

Une référence pour des soins spécialisés par un obstétricien peut être appropriée pour appuyer une décision éclairée sur l’admissibilité à la version céphalique externe et à l’accouchement de siège par voie vaginale.

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Ressources et liens

Il est à noter qu’il ne s’agit pas d’une liste exhaustive de ressources disponibles, et que celles-ci ne sauraient se substituer à la recherche de conseils professionnels. Les ressources citées dans cette documentation ne sont pas nécessairement approuvées par le Centre de ressources Meilleur départ ou le gouvernement de l’Ontario. En cas de doute, les professionnels.

Directives professionnelles

Rapports et publications

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  • Goffinet F., Carayol M., Foidart JM., Alexander S., Uzan S., Subtil D., et al. PREMODA Study Group. (2006). Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. Am J Obstet Gynecol, 194, 1002–11. (en anglais seulement)
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  • Ontario Public Health Association

Associations professionnelles

Sites Web

Ressources et documentation des clients

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Références

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  8. Hannah, M., Hannah, W., Hewson, S., Hodnett, E., Saigal, S., Willan, A., et al. (2000). Term breech trial collaborative group. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Lancet, 356, 1375-83.
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Santé avant la grossesse

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Soins prénataux réguliers

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Changements physiques

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Alimentation saine et prise de poids

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Vie active

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Alcool

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